الگوهای ساختار عاملی به اختلال استرس پس از سانحه

الگوهای ساختار عاملی به اختلال استرس پس از سانحه

ساختار مکنون زیربنای اختلال استرس پس از سانحه موردتوجه پژوهشگران بوده است. باوجود مجموعه‌ای از مطالعات تحلیل عاملی، هیچ الگوی واحدی به‌طور مستمر نتوانسته است بر دیگر الگوهای جایگزین برتری داشته باشد. در میان پژوهش‌های تحلیل عاملی متنوع در ادبیات پژوهش می‌توان به چهار مورد که حمایت‌های تجربی ارزشمندی داشته‌اند اشاره نمود: 1) مدل سه‌بخشی تجربه مجدد رویداد آسیب‌زا، اجتناب/ کرختی و بیش انگیختگی، مطرح‌شده توسط انجمن روانپزشکی امریکا در سال 2000؛ 2) الگوی چهار عاملی با نام الگوی کرختی هیجانی[1] شامل تجربه مجدد رویداد آسیب‌زا، اجتناب، کرختی و بیش انگیختگی، معرفی‌شده توسط کینگ، لسکین، کینگ و ودرز[2] در سال 1998؛ 3) الگوی چهار عاملی با نام الگوی ملال[3] شامل تجربه مجدد رویداد آسیب‌زا، اجتناب، ملال و بیش انگیختگی، معرفی‌شده توسط سیمز، واتسون و داببِلینگ[4] در سال 2002 و 4) الگوی نسبتاٌ جدید پنج عاملی با نام الگوی برانگیختگی ملال‌آور [5] شامل تجربه مجدد رویداد آسیب‌زا، اجتناب، کرختی، برانگیختگی ملال‌آور و برانگیختگی اضطرابی[6] معرفی‌شده توسط الهای و پالمیری[7] درسال 2011 (آرمور، غزالی و الکلیت[8]، 2013؛ کانتراکتور، لاین، استاین برگ، آسترافسکی[9] و همکاران، 2013؛ آرمور، الهای، ریچاردسون، راکلیف[10] و همکاران، 2012؛ وانگ، ژانگ، آرمور، کائو[11] و همکاران، 2015).

2-1-5- درمان‌های روانشناختی در اختلال استرس پس از سانحه

سازوکار تغییر در مداخلات روانشناختی عبارت است از شناسایی و اصلاح افکار منفی، باورها و انتظارات ناکارآمد، بازسازی روانشناختی، حل مسأله و تصویرسازی ذهنی نمونه‌های از مداخلات شناختی هستند. مداخلات رفتاری به‌منظور افزایش استفاده از رفتارهای انطباقی و کاهش رفتارهای غیر انطباقی به‌منظور دستیابی به پیامدهای مطلوب طراحی می‌شوند. اساس تغییر در رفتاردرمانی فراهم کردن مجموعه‌ای از محرک‌های تقویت‌کننده رفتار مثبت است. مداخلات رفتاری مشتمل بر تقویت‌کننده‌های اجتماعی، برنامه‌ریزی برای فعالیت‌های خوشایند، برقراری راهبردهای جهت اطمینان و پایبندی به تکالیف خانگی(کمپبل و کمپبل[12]، 2012). در بخش اگرچه درمان‌های زیستی موردتوجه نیست اما باید خاطرنشان ساخت که معمولاٌ مداخلات مبتنی بر رویکردهای زیستی ازجمله دارودرمانی در درمان برخی از نشانگان اختلالات استرس پس از سانحه به کار گرفته می‌شود مثلاً، در پژوهشی که توسط لی، لی، لی کیم و همکاران، 2013 بر روی مبتلایان به اختلال استرس پس از سانحه اجرا شد نتایج پژوهش آن‌ها نشان داد که لورازپام[13] ازجمله داروهای گروه بنزودیازپین ها[14] با تأثیرگذاری مهاری بر فرایندهای ناآشکار آماده‌سازی ادراکی[15] اثر ضد رخنه کنندگی[16] در مقابل افکار مزاحم در مبتلایان به اختلال استرس پس از سانحه دارد. در ادامه درمان‌های روانشناختی مرسوم در درمان اختلال استرس پس از سانحه با تأکید بیشتر بر درمان‌های پردازش شناختی و طرحواره درمانی(ST) معرفی خواهند شد:

2-1-5- 1 مواجهه سازی طولانی‌مدت(PE)

اجتناب از موقعیت‌ها و افکاری که تروما را دوباره به ذهن بیماران متبادر می‌کند یک خوشه اصلی از نشانگان برای تشخیص اختلال استرس پس از سانحه است. رفتارهای اجتنابی به دلیل این‌که اجتناب موفقیت‌آمیز، تجارب هیجانی منفی را کاهش می‌دهد نسبت به تغییر فوق‌العاده مقاوم هستند. بدین‌وسیله، رفتارهای اجتنابی تقویت و احتمال وقوع آن‌ها در آینده و در شرایط محرکی مشابه بیشتر خواهد شد. چنین رفتارهای به افزایش انزوای جسمانی و اجتماعی منجر می‌شود. مواجهه سازی درمانی(PE) درمانی اثربخش برای کمک به بیماران جهت غلبه بر اجتناب و نشانگان وابسته به اختلال استرس پس از سانحه است. این الگوی درمانی شامل کمک‌رسانی به بیماران جهت یادگیری تحمل مناسب در مقابل برانگیختگی‌شان است که باعث خاموش‌سازی محرک‌های وابسته به تروما شود. درنتیجه مادامی‌که خاموشی نسبت به محرک‌های تروما حاصل شود، بیماران شواهدی محدود و ناچیز از اضطراب در مواجهه با خاطرات رویداد تروماتیک را تجربه می‌کنند و به‌طور عینی علائمی از امنیت به نشانه‌های تروما را بروز می‌دهند. بر این اساس، با متمرکز شدن و حذف راهبردهای اجتنابی بیماران، فرایند طبیعی بهبودی از بیماری محقق می‌شود(تئورک، برادی، گروباوف[17]، 2009). درواقع، در درمان مواجهه درمانی طولانی‌مدت(PE) تلاش می‌شود تا بیماران با محرک‌های مرتبط با رویداد آسیب‌زا که از آن‌ها اجتناب می‌شود، از طریق درگیری هیجانی مکرر و طولانی‌مدت به شیوه‌های عینی و ذهنی باهدف خاموش‌سازی پاسخ‌های ترس شرطی شده و سازمان‌دهی به خاطرات آسیب‌زا رویارویی صورت می‌گیرد(استین کامپ و لیتز، 2013).

این روش درمانی که توسط انجمن بین‌المللی مطالعات استرس پس از سانحه[18]درمان انتخابی برای اختلال استرس پس از سانحه معرفی‌شده است، مؤلفه اولیه آن مواجهه ذهنی با خاطره تروما از طریق پردازش خاطره رویداد آسیب‌زا و مواجهه واقعی با موقعیت‌های ترس‌آور در محیط امن است. سازوکارهای نظری زیربنایی درمان مواجهه طولانی‌مدت بر نظریه پردازش هیجانی و الگوهای پیشرفته خاموشی از کاهش ترس قرارگرفته است. خصوصاٌ، تداعی‌های معنایی ناکارآمد که زیربنای ترس‌های وابسته به تروما هستند، از طریق اطلاعات به‌دست‌آمده در طول تمرین‌های مواجهه سازی اصلاح و تأیید نمی‌شوند. مواجهه طولانی‌مدت یک رویکرد متمرکز بر تروما است، به این معنا که تمرکز آن در ابتدا بر پردازش خاطره تروما و اثرات آن در زندگی بیمار است، بر این اساس، به‌طور مستقیم نشانگان وابسته به تروما مانند اختلال استرس پس از سانحه را هدف قرار می‌دهد.بر اساس این تمرکز، اختلالات یا مشکلات همایند با آن قبل یا حین درمان موردتوجه قرار نمی‌گیرد. علی‌رغم اثربخشی آن، مواجهه طولانی خصوصاٌ در مواردی که اختلالات همایند نیز وجود داشته باشد، توسط بالینگران کمتر مورداستفاده قرار می‌گیرد. شاید یک از دلایل آن ترس از بدتر شدن علائم هنگام پردازش مستقیم تروما است(ون مینن، زوالنر، هارند و میلز[19]، 2015): درمان مواجهه سازی برای جانبازان جنگ نیز به‌کاربرده می‌شود برای مثال، یک جانباز مبتلابه اختلال استرس پس از سانحه که تجربه کردن تروما وابسته به یک تبادل آتش[20] خاصی را گزارش می‌کند ممکن است افکار رخنه کننده مکرر آشفته ساز و کابوس شبانه، اضطراب و وحشت شدید در موقعیت‌های پرازدحام، کرختی هیجانی و بی‌لذتی، و یک احساس مستمر از حالت تدافعی بودن نسبت به واکنش‌های شدید در برابر سروصدای بلند را ابراز کنند. در فرایند درمان، مواجهه ذهنی مستلزم این است که بیمار به‌طور مکرر خاطرات رویداد را با جزئیات هم در جلسه درمان و هم خارج از درمان بازگویی کند. مواجهه سازی موقعیتی نیز بایستی به‌طور مشترک نسبت به موقعیت‌های که بیمار از آن اجتناب می‌کند(مانند رفتن به یک رستوران شلوغ، خرید از مراکز شلوغ و تماشای آتش‌بازی و نورافشانی) در دستور کار درمان قرار بگیرد. همچنین برای تمرین در بین جلسات درمان به‌دفعات موقعیت‌های مشابه با موارد بالا که قابل‌کنترل و قابل پیش‌بینی برای مواجهه سازی هستند، انتخاب می‌گردد تا نتیجه این مواجهه سازی مکرر، تحمل و سازمان‌دهی به تجربیات پریشان کننده و احساس امنیت در هنگام رویارویی با این شرایط باشد(پاول، گروس، استراچان، ورس هام[21] و همکاران، 2014).

در ارتباط با سازوکارهای اثربخشی درمان مواجهه سازی طولانی‌مدت(PE) می‌توان اضافه کرد که برای تسهیل بهبودی از اختلال استرس پس از سانحه به‌واسطه فرایندهای عادتی، تصویرسازی ذهنی و تمرین‌های مواجهه عینی پیشنهاد می‌شود. رویارویی مکرر، ساختارهای ترس وابسته به رویداد آسیب‌زا را برمی‌انگیزاند و اطلاعات تصحیح‌شده درنهایت به اصلاح ساختارهای ترس‌های آسیب‌شناختی که در خدمت تداوم اختلال استرس پس از سانحه هستند، منجر می‌شود. در تفاوت این روش درمانی با درمان پردازش شناختی(CPT) باید یادآوری نمود که درمان مواجهه سازی طولانی‌مدت(PE) و درمان پردازش شناختی(CPT) ، روندهای متفاوتی برای نتایج یکسان ارائه می‌کنند. اگرچه عوامل مشترک زیادی احتمالاٌ بین دو نوع درمان وجود دارد، اما تفاوت‌های در جهت‌گیری تمرکز در دو درمان وجود دارد. اگرچه در درمان مواجهه طولانی‌مدت تغییرات شناختی در درمانجویان به وقوع می‌پیوندد، اما آنچه کانون توجه این رویکرد درمانی است، تمرین‌های مکرر برای مواجهه سازی با واقعه آسیب‌زا است.در مقابل، برای درمان پردازش شناختی(CPT) اگرچه مواجهه نوشتاری مهم است، اما توجه اصلی آن بر شناخت‌های غیر انطباقی شکل‌گرفته شده پس از رویداد آسیب‌زا متمرکز است(گالاگر و رسیک، 2012 ). درمجموع در مقایسه با درمان مواجهه درمانی طولانی‌مدت(PE)، مداخلات بالینی نسبتاٌ محدودی به روش درمان پردازش شناختی(CPT) بر روی جانبازان صورت گرفته است.

 

2-1-5- 2 درمان از طریق حرکات چشم و پردازش مجدد (EMDR)

در درمان‌های مشتق شده از رهیافت‌های شناختی و رفتاری، بالینگران از شیوه‌ای که در اصطلاح حساسیت‌زدایی از طریق حرکات چشم و پردازش مجدد(EMDR)، نامیده می‌شود برای درمان اختلالات مختلفی ازجمله اختلال استرس پس از سانحه استفاده می‌کنند.در سال 1987، فرانسیس شاپیرو[22] تغییرات شناختی و هیجانی را در خودش به دنبال انجام حرکات منظم به سمت چپ -راست در چشمان خود مشاهده کرد و این زمینه معرفی این روش درمانی شد. یکی از اهداف حساسیت‌زدایی از طریق حرکات چشم و پردازش مجدد (EMDR)، کاستن از شناخت منفی در مرحله حساسیت‌زدایی و افزایش شناخت مثبت در مرحله پردازش مجدد است. برای دستیابی به این هدف، شناخت‌های بیمار برانگیخته و فعال می‌شوند و یک خاطره مرتبط با حادثه آسیب‌زا که ترکیبی از تصاویر چند حسی[23]با تمام جزئیات تصویری، شنیداری، بویایی، بدنی احشایی و چشایی است، انتخاب می‌گردد. هنگامی‌که خاطره یا حافظه تروماتیک شناسایی شد، از بیمار خواسته می‌شود که به بازسازی تصاویر حادترین لحظات رویداد بپردازد تا در ادامه زمینه بازسازی شناختی و کاهش تنش فراهم شود(کاوبورد[24]، 2015).این شیوه از مداخله در اصل درمانی ساختارمند برای اختلال استرس پس از سانحه است که هسته اصلی آن مستلزم شناسایی و فعال‌سازی مجدد بازنمایی‌های خاطره خاص در حافظه فعال می‌باشد و درحالی‌که بیمار حرکات افقی دست درمانگر را با چشمانش دنبال می‌کند. با توجه به این‌که حافظه فعال ازنظر گنجایش با محدودیت همراه است.در هر سی ثانیه، بیمار تداعی‌های خود آیند را که از متمرکزسازی توجه در حین مجموعه‌ای جدید از حرکات چشم می‌آیند، گزارش می‌کند. به‌مرور زمان بازنمایی‌ها از وضوح­شان کاسته و ازنظر هیجانی تغییر پیدا می‌کنند(حساسیت‌زدایی می‌شوند) و یک تداعی جدید با خود تجسمی[25] انطباق یافته تری گرایش به ظهور پیدا می‌کند(مارکوس، دی وییرت- ون اُاین، بکِر و دی جانگ[26]، 2015 ). درمجموع شاخصه اصلی درمان از طریق حرکات چشم و پردازش مجدد (EMDR)، این است که از بیماران خواسته شود تا خاطره پریشان کننده را در ذهن خود نگه‌دارند درحالی‌که به مجموعه‌ای از حرکات چشم بپردازند.در توصیف اثربخش بودن این روش درمانی، فرض بر این است که دوطرفه بودن[27] محرک‌های ارائه‌شده عامل مهمی در برانگیختن بهبودی از اختلال استرس پس از سانحه است. (دی جانگ، ارنست، مارکوس و هورنزولد، 2013)

حساسیت‌زدایی از طریق حرکات چشم و پردازش مجدد (EMDR)، شامل هشت مرحله است که رویدادهای پس آسیبی و راه اندازهای کنونی و نشانگان آن موردتوجه قرار می‌گیرد تا فرصت پردازش، سازمان‌دهی و کاهش برانگیختگی آن‌ها امکان‌پذیر شود. دو مرحله اول آن شامل گرفتن شرح‌حال گیری که امکان شناسایی منفعت[28] یا سود احتمالی مؤثر بر تداوم و حفظ مشکل را موجب می‌شود، آماده‌سازی جهت اتحاد درمانی بین مراجع و درمانگر و ارزیابی اولیه صورت می‌پذیرد؛ مرحله سوم شناسایی خاطرات پس آسیبی هدف، شناخت‌های منفی وابسته به رویداد آسیب‌زا، و شناخت‌های مثبتی که بیمار ترجیح می‌دهد آن را به رویداد آسیب‌زا پیوند دهد؛ مرحله چهارم شامل تحریک توجه دوگانه[29] در قالب مجموعه‌ای تکرارشونده از حرکات چشم است که باهدف حساسیت‌زدایی نسبت به خاطرات آزاردهنده اجرا می‌شود؛ مراحل پنجم تا هشتم به بازسازی شناختی همراه با تقویت شناخت‌های مثبت، باز پردازش یعنی مرحله نصب، حل‌وفصل هرگونه از تنش‌های جسمانی باقیمانده یا انجام پیمایش بدنی[30]آموزش فنون خودکنترلی و درنهایت ارزیابی مجدد باهدف دستیابی به درمان بهینه، اختصاص دارد(لینگ پون[31]،2012؛ مِنون و جایان[32]، 2010).

تفاوت برجسته‌ای بین مواجهه سازی سنتی در مقایسه با درمان طریق حرکات چشم و پردازش مجدد (EMDR)، وجود دارد ازجمله این‌که درمانگر، درمانجو را هدایت می‌کند تا تجربه تروما را به‌طور منظم بازآفرینی کرده و اجازه انحراف از ترومای هدف به درمانجو داده نمی‌شود(لی و کویجپرز،2014 ). از محدودیت روش حساسیت‌زدایی از طریق حرکات چشم و پردازش مجدد (EMDR)، انفرادی بودن، وقت‌گیر بودن و پرهزینه بودن آن نام برد.

2-1-5-3 بازگویی روانشناختی (PD)

بازگویی[33] یک جلسه محاوره‌ای برای به اشتراک‌گذاری و بررسی اطلاعات پس از قرار گرفتن در معرض رویدادی آسیب‌زا به‌صورت واقعی یا شبیه‌سازی‌شده است. جان دیویی[34] اولین بار از تفکر بازتابی[35] در سال 1910 استفاده کرد، که بازگویی یا تفکر هدایت‌شده تابع تفکر بازتابی است(چو[36]، 2015). بازگویی روانشناختی به‌عنوان یک مداخله کوتاه‌مدت باهدف کاهش استرس پایدار و جلوگیری از تظاهر اختلال استرس پس از سانحه تعریف می‌شود. به‌عبارت‌دیگر فعالیتی گروهی ساختارمند و سازمان‌یافته برای بررسی در جزئیات اطلاعات، افکار، تصورات حسی و واکنش‌ها به دنبال وقوع رویداد آسیب‌زا است. مداخله بازگویی روانشناختی عمدتاً سه روز بین 24 تا 72 ساعت پس از رویداد آسیب‌زا عمدتاٌ توسط درمانگران آموزش‌دیده اجرا می‌شود و بااین‌حال باید خاطرنشان کرد که بازگویی روانشناختی نوعی روان‌درمانی یا مشاوره نیست بلکه یا نوع مداخله تلقی می‌شود. ازنظر تاریخی بازگویی روانشناختی به جنگ جهانی اول برمی‌گردد، در طی این جنگ،از الگویی مبتنی بر سه اصل مجاورت، فوریت و انتظار یا امید[37](PIE) استفاده می‌شد. این الگو بر درمان بیماران نزدیک به میدان جنگ(مجاورت)، در اسرع وقت(فوریت) و با چشم‌اندازی توانمند برای بازگشت به میدان جنگ جهت انجام فعالانه وظیفه خود(انتظار) متمرکز بود. هدف از بازگویی روانشناختی(PD) جلوگیری از بسط واکنش‌های غیرعادی نسبت به استرس و تلاش برای ارتقا واکنش‌های بهنجار به استرس است. از بازگویی روانشناختی نیز برای غربالگری افراد نیازمند به درمان پس از مواجهه با رویداد آسیب‌زا استفاده می‌کنند.(ون دایک و ون دایک[38]، 2010 و گاردنر[39]، 2013).

بر این اساس، بازگویی روانشناختی (PD)، به‌منظور جلوگیری از پیامدهای منفی پایدار در آستانه قرار گرفتن با رویدادهای آسیب‌زا شکل‌گرفته است. مداخلات متعارفی چون فراخوانی واکنش‌های هیجانی[40]، طبیعی نمودن واکنش‌ها، و آماده شدن برای واکنش‌های طبیعی به اختلال استرس پس از سانحه را شامل می‌شود(شارپلس و باربر، 2011). علاوه بر این، بازگویی روانشناختی اهداف ثانویه‌ای را دربرمی گیرد ازجمله: ابراز و پالایش هیجانی[41]؛ اطمینان دهی به ین که پاسخ‌های به استرس قابل‌کنترل و مدیریت پذیر هستند؛ اطمینان دادن به این‌که او تنها کسی نبوده که این تجربه را داشته و دیگران هم واکنش‌های مشابه را داشته‌اند؛ اطمینان دادن به این‌که آن‌ها غیرعادی نیستند بلکه واکنش‌های است که بروز می‌دهند؛ اطمینان دادن به این‌که حصول بهبودی امکان‌پذیر است؛ آموزش دادن درباره علائم و نشانگانی که ممکن است تظاهر پیدا کنند؛ آموزش مدیریت یا کنترل استرس؛ افزایش انسجام گروهی؛ ارتباط سازنده و مثبت با متخصصین و مشاوران سلامت روان؛ افزایش همکاری‌های بین فردی؛ پیشگیری و کاهش اختلال استرس پس از سانحه و دیگر اختلالات وابسته به آن؛ غربالگری و ارجاع برای خدمات و مراقبت‌های بیشتر(میچل، ساکرایدا و کامیگ[42]، 2003). از معایب روش بازگویی روانشناختی (PD)، کاربرد بلافاصله پس از شروع رویداد تروماتیک است و آسیب‌های پس از سانحه با شروع تأخیری محدودیت داشته و زمینه شکل‌گیری حافظه کاذب در آن قابل‌توجه است. شواهدی و جود دارد که کاربرد آن برای افراد فاقد نشانگان اختلال زیان‌آور است.

2-1-5-4 الگوی مداخله روانشناختی 512 (512 PIM)

الگوی مداخله روانشناختی512 (512 PIM) نخستین بار پس از وقوع زلزله در ونچوان[43] در استان سیچوان[44] کشور چین در سال 2008 بر اساس اصول عملی و اطلاعات سازمان نظامی چین طراحی شد. در این الگو( 5) به معنای الگو شامل پنج مرحله است و( ا) یعنی یک مصاحبه‌کننده مداخله را اجرا می‌کند و درنهایت (2) نشان‌دهنده طول مدت مداخله یعنی تقریباٌ دو ساعت است. پنج مرحله درمان در الگوی 512 (512 PIM) عبارت‌اند از: 1) مقدمه و معرفی درمان(که مشتمل است بر تبیین اهداف جلسات و ایجاد فضای دوستانه و اعتماد برانگیز)؛ 2) بیان حقایق و افکار مرتبط با تروما(شرکت‌کنندگان در درمان اطلاعات واقعی از تروما را همان‌طوری که آن‌ها مشاهده کرده‌اند، توصیف می‌کنند و پس‌ازآن نخستین افکار در حین وقوع تروما را یادآوری می کنند)؛ 3) واکنش و نشانگان به تروما( درمانجویان در درمان تروما و هیجان‌های همراه آن را با جزئیات بازسازی می‌کنند و سپس نشانگان فشار روانی را که حین تجربه تروما ، بلافاصله پس‌ازآن و در حال حاضر را توصیف می‌کنند)؛ 4) مدیریت و کنترل فشار روانی(راهنمایی و معرفی شیوه‌های مقابله گری با تروما و یا نشانگان فشار روانی) و 5) آموزش انسجام‌یافتگی(به‌عنوان‌مثال به شرکت‌کنندگان آموزش داده می‌شود تا به بازی‌هایی بپردازند که نیاز به همکاری گروهی دارد، از آن‌ها خواسته می‌شود تا کلماتی را که دوست دارد در خلوت یا در جمع با فریاد بلند ادا کنند). قابل‌ذکر است که مراحل یک تا چهار بر روش بازگویی معرفی‌شده توسط میشل[45] مبتنی است. درحالی‌که مرحله آخر، بر آموزش انسجام‌یافتگی استوار است(وو، ژو، ژانگ، لی یانگ و همکاران ، 2012). در ارتباط با این شیوه درمانی باید به این موارد توجه داشت که این الگو برای کاهش نشانگان اختلال استرس پس از سانحه و افسردگی و اضطراب به دنبال بحران، برای سایر فرهنگ‌های متفاوت از چین موردبررسی قرار نگرفته است و در مورد اثربخش بودن آن در سایر کشورها نیاز به اجرای پژوهش‌های کنترل‌شده است. و نکته دیگر این‌که، الگوی مداخله روانشناختی512 (512 PIM) بر روی امدادگران نظامی[46]چینی مبتلابه اختلال استرس پس از سانحه اثربخش گزارش‌شده است و در ارتباط با سایر گروه‌های مبتلابه این اختلال کارآمدی آن مورد سؤال است.

2-1-5-5 درمان فشرده مبتنی بر تصویرسازی ذهنی(ART)

درمان فشرده مبتنی بر تصویرسازی ذهنی(ART)، نوعی روان‌درمانی کوتاه‌مدت مبتنی بر مواجهه سازی است که اخیراٌ در درمان اختلال استرس پس از سانحه وابسته به جنگ و بهبودی از تروما توسط روزنزوایگ در سال 2008() معرفی شد. این روش درمانی باهدف برطرف سازی مدت‌زمان طولانی‌تر در سایر روان‌درمانی‌های به کار گرفته‌شده در درمان تروما، بدون تکالیف خانگی به مدت دو تا پنج جلسه 60 تا 75 دقیقه‌ای ارائه می‌گردد. در این شیوه درمانی که بر مبانی نظری شناختی، رفتاری و روانپویشی استوار است، از فن جایگزینی ارادی تصاویر که در آن تصاویر پریشان کننده را با تصاویر خوشایند جایگزین می‌کنند یعنی مواجه سازی از طریق تصویرسازی ذهنی[47](IE) بهره می‌برد. در این روش درمانی برخلاف سایر درمان نیاز به بیان شفاهی یا نوشتاری جزئیات واقع آسیب‌زا وجود ندارد بلکه صرفاٌ تصویرسازی ذهنی واقعه مدنظر است. علاوه بر این، در درمان فشرده مبتنی بر تصویرسازی ذهنی(ART)، از حرکات جانبی سریع چشم مانند درمان از طریق حرکات چشم و پردازش مجدد (EMDR) استفاده می‌شود با این تفاوت که در این درمان تعداد حرکات چشم متغیر نیست و تعداد ثابتی(چهل حرکت به سمت چپ و راست چشم‌ها) از حرکات چشم استفاده می‌شود(کیپ، شومان، هرناندز، دایموندو همکاران، 2014 و کیپ، روزنزوایگ، هرناندز، شومان و همکاران، 2013).

2-1-5-6 درمان پردازش شناختی(CPT) و طرحواره درمانی(ST) مشتق از شناخت درمانی

درمان شناختی نوعی از رویکردهای متعلق به روان­درمانی است که شامل شیوه‌های شناختی، غالبان همراه با فنون رفتاری، جهت اصلاح شناخت­های غیر انطباقی(ازجمله افکار، باورها و تصورات) یعنی عوامل نگهدارنده یا تداوم‌بخش اختلالات روانی به کار می‌رود. ردیابی رویکردهای شناخت درمانی ریشه‌اش در کارهای آرون تِمکین بک[48] خواهد بود(هانراهان، فیلد، جونز و دیوی[49]، 2013). در شناخت درمانی از طریق فرایندی که تشریک‌مساعی یا تجربه‌گرایی مشارکتی[50] خوانده می‌شود، ارزیابی از مفروضات تحریف‌شده بیماران انجام می‌پذیرد. سپس آن‌ها ترغیب می‌شوند تا نظام یاورهایشان را اصلاح کنند که به کاهش آشفتگی‌های روانی منجر می‌شود. یک جنبه مثبت و مهم شناخت درمانی هدف قرار دادن همه ابعاد آسیب‌شناسی روانی است، ترکیب فنون بازسازی شناختی و تجربیات رفتاری می‌تواند در اصلاح افکار ناکارآمد و رفتارهای آسیب‌رسان به کار رود. هدف نهایی شناخت درمانی به‌طورکلی حذف یا تنظیم هیجانات منفی چون ترس، غمگینی، خشم و استرس نیست، بلکه هدف بر آموزش توانایی‌های بیماران برای فراهم آوردن ارزیابی‌های واقع‌گرایانه‌تر و دقیق‌تر برای خودشان از موقعیت‌هایی است که با آن‌ها مواجهه می‌شوند(هافمن، اسموندسن و بک، 2013).

رویکردهای شناختی رفتاری به روان‌درمانی از الگوهای غالب برای مداخله بالینی هستند و تجربی گسترده‌ای برای اختلال استرس پس از سانحه را به خود اختصاص داده‌اند(فورد[51]، 2015). درمانگران شناختی که از فنون رفتاری در درمان تروما استفاده می‌کنند، فنون درمانی زیر را به کار می‌برند:

  • مهارت‌های یادگیری برای مقابله گری با اضطراب(مانند بازآموزی تنفسی و بازخوراند زیستی[52])
  • به‌کارگیری بازسازی شناختی باهدف اصلاح افکار منفی
  • مدیریت خشم
  • آماده شدن برای واکنش‌ها به استرس(ایمن‌سازی در برابر استرس[53])
  • مدیریت نشانگان بعدی تروما
  • توجه و رسیدگی به جلوگیری از عود و دیگر مسائل مرتبط با سوءمصرف مواد
  • ارتباط و رابطه مؤثر با دیگران(مهارت‌های اجتماعی)
  • توجه و رسیدگی به افکار تحریف‌شده که معمولاٌ به دنبال تروما می‌آیند
  • آموزش آرام‌سازی روانی و تجسم سازی ذهنی هدایت‌شده(داس- برایلسفورد[54]، 2007).

بااین‌وجود حال، پیشرفت‌های مهمی در مورد اثربخش بودن درمان‌های روانشناختی در بهبودی از انواع اختلالات و مشکلات وجود دارد.یکی از برجسته‌ترین این درمان‌ها، درمان شناختی رفتاری است که در درمان دامنه گسترده‌ای از اختلالات روانشناختی اثربخش بوده است(میوس و مک موس[55]، 2013). دو مورد از رویکرد مطرح که یکی متمرکز بر تروما یا آسیب روانی است، درمان پردازش شناختی(CPT) و دیگر طرحواره درمانی(ST) است که در ادامه به‌تفصیل این دو الگوی درمانی موردبررسی قرارگرفته است

2-1-5-6 -1 درمان پردازش شناختی(CPT)

بیش از چندین دهه است که پیشرفت‌های فراوانی در درمان اختلال استرس پس از سانحه به وجود آمده است، به‌واسطه رهنمودهای عملیِ بالینیِ بین‌المللی[56] متفق‌القول درمان شناختی رفتاری متمرکز بر آسیب[57]( TFCBT)، به‌عنوان خط مقدم درمان اختلال استرس پس از سانحه شناخته‌شده است(فوربس، لوید، نیکسُن، الیوت و همکاران، 2012). درمان‌های شناختی و مواجهه با دو سازوکار اولیه در تغییر افکار، مبنایی برای درمان اثربخش اختلال استرس پس از سانحه به وجود می‌آورند اول: پردازش هیجانی خاطره تروماتیک به طریق مواجهه مکرر(واقعی، خیالی و اخیراٌ نوشتاری) و دوم: به دلیل پردازش شناختی با تغییر در معنای رویداد زمینه بهبودی حاصل می‌شود(رسیک، آلمنسایک، کِلام، گالواسکی، و همکاران، 2008). در این راستا درمان پردازش شناختی(CPT) به‌عنوان رویکردی درمانی صرفاٌ متمرکز و محدود به درمان اختلال استرس پس از سانحه معرفی شد.

درمان پردازش شناختی(CPT) ازجمله درمان‌های شناختي که به‌طور اختصاصي براي درمان اختلال استرس پس از سانحه طراحی‌شده است، نخستين بار جهت درمان قربانيان تجاوز به عنف توسط رسيک و اسنايک(1997) معرفي و سپس کاربرد آن در محیط‌های نظامي به‌وسیله‌ی رسيک، مانسن و چارد(2007) تطبيق داده شد(کنیگ[58]، 2013). اين الگوي درماني، هدفمند، مبتني بر دستورالعمل مشخص و ساختاريافته است که با استفاده از فنون بازسازي شناختي و مواجهه نوشتاري با رويداد آسیب‌زا و تکاليف خانگي درصدد اصلاح باورها و مفروضه‌های غير انطباقي فرد در مورد خود، ديگران و جهان است(کیزِن، شام، پدرسِن، سایم و همکاران، 2014). رويکرد پردازش شناختي، وقايع تروماتيک را تجربه‌ای در نظر می‌گیرد که با باورهاي فرد از خود، ديگران و جهان همخواني ندارد درنتیجه هنگامی‌که فرد نتواند رويدادي را با باورهاي عميق و مرکزي خود هماهنگ کند زمينه شکل‌گیری شناخت‌های ناسازگار، هيجانات منفي مزمن، و رفتارهای نامناسب مانند اجتناب فراهم می‌شود(مایرز، استروم، لسکِلا، توراس و همکاران، 2013).

می‌توان اذعان داشت که1) هدف اولیه در درمان پردازش شناختی(CPT) این است که مبتلایان به اختلال استرس پس از سانحه، نگرش‌های انطباق یافته تری را نسبت به رویداد آسیب‌رسان اتخاذ کنند و آن‌ها را تشویق شوند تا در مورد توانایی و کنترل خود در وقوع رویداد تجدیدنظر کنند به‌نحوی‌که خود را سرزنش و مقصر ندانسته و سهم ناچیز خود را در بروز واقعه دردناک بپذیرند(سُبِل، رسیک و رابالایس، 2009) و 2) درمان پردازش شناختی(CPT) که در نظریه شناختی ریشه دارد بر اصلاح باورهای تحریف‌شده و پردازش اطلاعات هیجانی برای کاهش نشانگان این اختلال متکی است(گانتر، کیسمن، گیلبرت و رسیک، 2013). این به این معنا است که درمان پردازش شناختی(CPT) بر یک نظریه شناخت اجتماعی از اختلال استرس پس از سانحه مبتنی است که در آن بر چگونگی تفسیر افراد و مقابله گری با رویدادی آسیب‌زا و تلاش برای دستیابی به احساس تسلط و کنترل شخص بر زندگی‌اش متمرکز است.اگرچه نظریه‌های شناخت اجتماعی با نظریه‌های پردازش هیجانی/ اطلاعاتی ناسازگار نیستند، اما تمرکزشان از شکل‌گیری یک شبکه ترس به سایر واکنش‌های عاطفی مرتبط مانند وحشت، خشم، غمگینی، تحقیرشدن، یا گناه فراتر است. توجه بیشتر نظریه شناخت‌های اجتماعی بر محتوای شناخت‌ها و تأثیری است که شناخت‌های تحریف‌شده بر واکنش‌های هیجانی و رفتاری می‌گذارد(رسیک، مانسن و چارد، 2014)

بر اساس درمان پردازش شناختی(CPT) که بر الگوی پردازش اطلاعات منطبق است، بازماندگان از تروما که درنهایت اين اختلال در آن‌ها شکل می‌گیرد به تعارضي شديد در باورهایشان نسبت به جهان، خود و ديگران قبل از تروما( مثلاٌ هيچ اتفاقي براي من رخ نمی‌دهد)و بعدازآن(مثلاً اين حادثه نشان داد که جهان مکان امني نيست) دچار می‌شوند. اين تعارضات در باورهاي قبل و بعد از تروما که در اصطلاح، نقاط گير[59] ناميده می‌شوند در مبتلايان به اختلال استرس پس از سانحه با اجتناب از پرداختن به آن‌ها زمینه تداخل در پردازش هيجاني و شناختي از رويداد آسیب‌زا را فراهم و تداوم اختلال و نشانگان را موجب می‌شوند(دِکل، پلِگ و سولمون، 2013). درمان پردازش شناختی(CPT) یک روش درماني استاندارد با يک پروتکل 12 جلسه‌ای که شامل آموزش بازسازي شناختي منجمله در پنج حوزه امنيت، اعتماد، قدرت/ کنترل، عزت‌نفس و صميميت و دو بار مواجهه نوشتاري با رويداد تروماتيک در جلسات ابتدايي و انتهايي در خط مقدم روش‌های روان درمانگري براي بهبودي از نشانگان اختلال استرس پس از سانحه قرار دارد(کاستیلو، لیسفیلد، بلانکن شیپ، دی باکا[60]و همکاران، 2014). درمان پردازش شناختی(CPT) بر اصلاح مستقيم شناخت‌های غیر انطباقی که مشتمل بر تفسيرهاي نامناسب از رويداد آسیب‌زا مانند خود سرزنشی و نگرش‌های تحریف‌شده از جهان، خود و ديگران است، متمرکز می­باشد. در جلسات درمان با استفاده از فنون بازسازي شناختي در به چالش کشيدن افکار ناکارآمد و غير انطباقي افراد قادر خواهند بود تا ارزيابي متعادل‌تری از رويداد تروماتيک يا آسیب‌زا کسب کنند و اين بازگشت به ارزیابی‌های سازگارانه تر زمينه بهبودي از اختلال را فراهم می‌کند(گالاگر[61] و رسیک، 2012 ).

جلسات دوازده‌گانه در درمان پردازش شناختی(CPT) که معمولاٌ برای هر جلسه یک ساعت زمان لازم است با یک الگوی شش جلسه‌ای با مدت‌زمان نود دقیقه برای هر جلسه نیز استفاده می‌شود که محتوای جلسات شش‌گانه بدین شرح است: در جلسه نخست با رویکردی روانی-تربیتی[62] نشانگان اختلال استرس پس از سانحه بررسی و منطق درمان ارائه می‌گردد، مراحل اولیه درمان شناختی مانند چالش کردن با باورهای ناکارآمد معرفی و آموزش داده می‌شود، تکالیف خانگی شامل تکلیف چالش با باورهای ناکارآمد و نوشتن در مورد اثر آسیب روانی یا تروما بر زندگی و باورهای فعلی در آخر این جلسه آورده می‌شود؛ در جلسه دوم، با مروری بر مفاهیم جلسه قبل و تکالیف خانگی شروع و با شناسایی الگوهای افکار ناکارآمد و استفاده از برگ‌های چالش با این افکار، ادامه می‌یابد. از شرکت‌کنندگان خواسته می‌شود تا با جزئیات توضیحشان را از واقعه آسیب‌زا بنویسند؛ در جلسه سوم از مراجع درخواست می‌شود که توضیح خود را پیرامون واقعه آسیب‌زا را که نوشته است برای درمانگر بخواند تا در مورد آن بحث کنند، افکار ناکارآمد، خود سرزنشی‌ها و از پنج بعد بالقوه مرتبط با باورهای مرکزی یعنی امنیت، اعتماد، قدرت/کنترل، عزت‌نفس و صمیمت در روابط، دو بعدِ امنیت و اعتماد در ارتباط با نوشته گزارش‌شده توسط درمانجو موردبررسی قرار می‌گیرد، در آخر این جلسه از مراجع خواسته می‌شود که با باورهای ناکارآمد خود در زمینة امنیت و اعتماد در تکالیف خانگی چالش کنند و توضیحات خود را از واقعه آسیب‌زا با جزئیات بیشتر و از زاویه دیگر دوباره بنویسند و آن را قرائت کنند؛ جلسه چهارم با خواندن مجدد توضیح مراجع از واقعه آسیب‌زا و بحث در مورد باورهای ناکارآمد امنیت و اعتماد، و آشنا شدن با دو حوزه شناختی قدرت/کنترل و عزت‌نفس ادامه پیدا می‌کند. مفروضه‌های ناکارآمد فرد در این زمینه‌ها به چالش کشیده می‌شوند؛ جلسات پنج و ششم ساختاری مشابه با جلسات قبلی دارند و در آن حوزه‌های صمیمت و روابط ارائه و افکار ناکارآمد در این زمینه مدنظر قرارمی گیرد افکار ناکارآمد باقیمانده برای چالش‌های آینده شناسایی می‌شوند و اهدافی برای آینده ترسیم و راهبردهای برای دستیابی به این اهداف تعیین می‌شوند. در جلسات آخر ، توضیحات نوشتاری مراجع درباره رویداد آسیب‌زا با نوشته‌های اولیه وی مقایسه می‌شود و تفاوت‌های آن‌ها موردتوجه قرار می‌گیرد(نیکسُن[63]، 2012).

درنهایت باید خاطرنشان ساخت که درمان پردازش شناختی(CPT) چارچوبی برای مفهوم‌سازی اختلال استرس پس از سانحه به‌عنوان اختلالی درمان‌نشده ناشی از تروما را فراهم کرده است و مداخلات در آن به‌طور اجمالی مشتمل بر شامل آموزش، بازسازی شناختی و بیان نوشتاری شرایط و موقعیت بروز تروما است(شورس، لینک-مالکوم، چارد، آن[64] و همکاران، 2013). و علاوه بر این، درمان پردازش شناختی(CPT) ازجمله درمان‌های است که به‌طور گسترده که برای بهبودی از اختلال استرس پس از سانحه در جانبازان به‌کاررفته است و از حمایت تجربی بالایی برخوردار است(کایزن، چام، پدرسِن و سایم، 2013).

2-1-5-6 -2 طرحواره درمانی(ST)

ازنظر تاریخی می­توان مفهوم طرحواره ها را در اندیشه‌های کانت[65] فیلسوف آلمانی ردیابی نمود و در روانشناسی این اصطلاح نخستین بار در دهه 1930 توسط بارتلت[66]معرفی شد.وی طرحواره را به‌عنوان یک مؤلفه از حافظه توصیف کرد، که در تعامل با محیط و سازمان دادن به اطلاعات جدید ساخته می‌شوند. در میان روانشناسان شناختی، مفهوم بک از طرحواره شبیه توصیف سازه‌های شخصی[67] کلِی[68] است. بااین‌حال بک واژه سازه‌های شخصی را به دلیل مخالفت با دوقطبی بودن ساختارهای شناختی نمی‌پسندد. او طرحواره را یک ساختار غربالگری و فیلترکنندة رمزگشایی و ارزیابی‌کننده از محرک‌ها در نظر می‌گیرد که به ارگانیسم روی می‌آورند. بک طرحواره ها را ساختارهایی پنهان و نسبتاٌ پایداری می‌داند که زیربنای شناخت هستند و در دوران کودکی شکل می‌گیرند. در نظریه شناختی بک طرحواره ها و باورهای هسته‌ای[69] غالباٌ بجای یکدیگر به کار گرفته می‌شوند. کارکردهای پنج‌گانه‌ای از طرحواره توسط وینفری و گلد فرید[70] در سال 1986 بدین شرح ارائه‌شده است: ا) طرحواره ها بازشناسی، یادآوری و درک مفاهیمی که قبلاٌ ارائه‌شده‌اند را تسهیل می‌کنند؛ 2) طرحواره ها بر سرعت پردازش اطلاعات و حل مسأله تأثیر می‌گذارند؛ 3) طرحواره به دست بندی اطلاعات به شیوه معنادار کمک می‌کنند و بازیابی آن‌ها را تسهیل می‌کنند؛ 4) طرحواره ها کمک می‌کنند که فرد اطلاعات فراموش‌شده را پوشش دهد و 5) طرحواره ها اطمینان بیشتر در پیش‌بینی و حل مسأله را فراهم می‌آورند(تیم[71]، 2011). به‌طورکلی، طرحواره ها به‌عنوان بازنمایی‌های سازمان‌یافته از تجارب قبلی افراد مفهوم‌سازی می‌شوند که ادراک‌ها، تفکر و رفتار کنونی فرد را متأثر می‌سازند(رایت، کراوفورد و دل کاستیلو[72]، 2009).

برای طرحواره ها خصوصیاتی در نظر گرفته‌اند که ازجمله آن‌ها ویژگی‌های طرحواره بر اساس دیدگاه استاین و تراباسو[73](1982؛ نقل از ویلیز[74]، 2007) است و عبارت‌اند از:1) طرحواره ها تلفیقی از دانش عمومی و انتزاعی است که برای هدایت کردن، رمزگشایی، سازمان‌دهی و فراخوانی اطلاعات به کار می‌روند؛ 2) طرحواره ها منعکس‌کننده تجارب ابتدایی فرد هستند؛ 3) یک طرحواره ممکن است بدون آگاهی و هوشیاری شخص به وجود آید؛ 4) فرض می‌شود که در تمام افراد وجود دارد؛ 5) در طول زمان ثابت هستند و 6) اطلاعات ما پیرامون چگونگی استفاده از طرحواره به‌مراتب بیشتر از نحوه اکتساب و فراگیری آن‌ها است.

بااین‌وجود، به‌طور سنتی درمان شناختی و درمانگری‌های شناختی – رفتاری بر سه سطح از مفاهیم شناختی متمرکز هستند؛ افکار خود آیند[75]، تحریف‌های شناختی[76] و مفروضه‌های زیربنایی[77]. مفروضه‌های زیربنایی اصطلاح کلی ازآنچه طرحواره نامیده می‌شود را شکل می‌دهند. به‌بیان‌دیگر، طرحواره به‌عنوان مجموعه‌ای از یک چارچوب برای نشان دادن شیوه‌ای که افراد خودشان، دیگران و جهان را می‌بینند، به کار گرفته می‌شود. سگال[78] نیز طرحواره را عناصر سازمان‌یافته از واکنش‌ها و تجربیات گذشته تعریف می‌کند که یک پیکره از دانش نسبتاٌ منسجم و پایدار را ایجاد می‌کند و قادر به هدایت کردن ادراک‌ها و ارزیابی‌های بعدی است(داتیلیو[79]، 2010). برخی از طرحواره ها ناسازگار و یا ناکارآمد هستند که آن‌ها را طرحواره­های ناسازگار اولیه(EMSs)می‌نامند. اخیراٌ، هیجده طرحواره­های ناسازگار اولیه(EMSs)، به‌عنوان الگوهای هیجانی و شناختی از تفکر خود شکست دادگی[80] معرفی‌شده‌اند. آن‌ها را به‌صورت الگوی شدیداٌ باثباتی که خاطرات، هیجان‌ها، شناخت و احساسات بدنی در مورد خود و رابطه فرد با دیگران متأثر می‌سازد، توصیف‌شده‌اند، این الگوها در طول دوران کودکی شکل‌گرفته و به سرتاسر فراخنای زندگی فرد بسط می‌یابند، و تا حد قابل‌توجهی ناکارآمد هستند(یانگ، کلاسکو و ویشار، 2003؛ نقل از لایراکس[81]، 2014). در شکل 2-4 نقش عوامل مختلف در شکل‌گیری طرحواره های ناسازگار اولیه(EMSs) نشان داده‌شده است

علاوه بر طرحواره­های ناسازگار اولیه(EMSs) ) که، قلب رویکرد طرحواره درمانی(ST) محسوب می‌شوند، سبک‌های مقابله گری، حیطه‌های طرحواره[1] و مدهای طرحواره[2] از مهمترین مفاهیم این رویکرد درمانی هستند که در ادامه به‌تفصیل موردبررسی قرارگرفته شده‌اند:

  • سبک‌های مقابله گری در طرحواره درمانی(ST) شیوه‌های شناختی، هیجانی و البته رفتاری هستند که فرد از طریق آن‌ها با محیط‌ها و تجارب انطباق یافته و با طرحواره­های ناسازگار اولیه خود انطباق می‌یابند. این سبک‌های مقابله گری به سه راهبرد اساسی تقسیم می‌شوند: 1) جبران[3](مقابله با طرحواره ها به‌نحوی‌که آن‌ها واقعی نیستند و این تلاش‌ها نه‌تنها طرحواره را تضعیف نمی‌کنند بلکه موجب تقویت و تداوم آن‌ها نیز می‌شوند: ازجمله پرخاشگری، خصومت، تسلط‌جویی، شهرت‌طلبی، حب مقام، دست انداختن و ضایع کردن دیگران، پرخاشگری منفعلانه و نظم و وسواس افراطی)؛ 2) اجتناب(دوری جستن از شرایط و موقعیت‌های فعال‌ساز طرحواره ها ازجمله فکر نکردن به آن شرایط و پرت کردن حواس خود، درگیری و اشتغال شدید به کار و دیگر فعالیت‌ها، کناره‌گیری از اجتماع، گرایش به رفتارهای پرخطر) و 3) تسلیم[4](دست کشیدن از مقابله با طرحواره ها و پذیرش آن‌ها با تبعیت و وابستگی به آن‌ها)که می‌توان آن را با ستیز- گریز و انجماد[5] در موضوع رورویانی با استرس همخوان دانست(مازلی، گیلاندرز، سیمپسون و تایلور[6]، 2012). طرحواره ها در پنج حوزه، یعنی رده‌بندی طرحواره ها با توجه به نیازهای تحولی ارضا نشده، طبقه‌بندی می‌شوند که عبارت‌اند از: قطع ارتباط و طرد[7]؛ خودمختاری و عملکرد آسیب‌دیده[8]؛ حدود، مرزها و محدودیت‌های آسیب‌دیده[9]؛ جهت‌گیری بر مبنای دیگران[10] و گوش‌بزنگی مفرط/ بازداری[11]. هرکدام از این حوزه‌ها شامل چندین طرحواره ناسازگار هستند که در ادامه ضمن توصیف آن‌ها طرحواره­هایی را که دربرمی گیرند معرفی می‌شود:
  • حوزه قطع ارتباط و طرد: تصور می‌شود بیشتر در جهت‌گیری اجتماعی، و روابط با همسالان و در دوران کودکی ریشه‌دارند. بیشتر به نیازهای ارتباطی شخص مانند پذیرفته شدن، سهیم شدن در احساسات و ثبات تعلق دارند و حوزه قطع ارتباط و طرد موجب انزوا و دوری جستن از دیگران، می‌گردد. در حوزه قطع ارتباط و طرد پنج طرحواره شامل محرومیت هیجانی[12] (فقدان عاطفه و درک نشدن باور به)، رهاشدگی/ بی‌ثباتی[13](نادیده گرفته شدن و بی‌ثبات بودن افراد مهم در زندگی فرد)، بی‌اعتمادی/ بدرفتاری[14](مورد آزار و اذیت واقع‌شدن و بی‌اعتماد بودن افراد مهم در زندگی)، انزوای اجتماعی بیگانگی[15](احساس عدم تعلق‌خاطر و دلبستگی به جامعه و افراد مهم زندگی)، و نقص/شرم[16](باور به این‌که به علت نقص توسط دیگران به دلیل نقص طردشده‌اند) مطرح می‌شود(یو، پارک و جون[17]، 2014).
  • حوزه خودمختاری و عملکرد آسیب‌دیده: شامل انتظارات در مورد خود و محیط فرد است که باقابلیت ادراک‌شده فرد از عملکردش به‌طور مستقل و موفقیت‌آمیز تداخل پیدا می‌کند. این حوزه شامل طرحواره­هایی چون وابستگی/ بی‌کفایتی[18](اين احساس که فرد قادر به مراقبت از خود نيست و فرد احساس درماندگی و انفعال می‌کند)، آسیب‌پذیری نسبت به ضرر و بیماری[19](باور به اينکه فاجعه‌ای قریب‌الوقوع روي خواهد داد)، خود تحول نیافته/گرفتار[20](آميختگي هويت با فرد یا افراد مهم در زندگي همراه با اشتغال ذهنی و وابستگی شدید)و شکست[21](باور فرد به اينکه در مقايسه با ديگران نالايق است و بااحساس هوشبهر پایین، نالایقی و انتظار عدم موفقیت در اکثر عملکردهای فرد همراه است) می‌شود(کالویته، اُریوه و هانکین[22]، 2013). سه حوزه دیگر شامل موارد زیر هستند:
  • حوزه مرزها و محدودیت‌های آسیب دید: در این حوزه سبک فرزند پروری سهل‌انگارانه و آزاد گذار، ایجاد روحیه عدم تعاون و بی‌مسئولیتی و اولویت دادن به خود و عدم ملاحظه دیگران مشاهده می‌شود، که مشتمل است بر طرحواره­های استحقاق و بزرگ‌منشی[23](باور فرد به اينکه در مقايسه با ديگران فوق‌العاده و سزاوارتر است و موجب توقعات بالا و زمینه‌های اعمال‌نظر اجباری و سلطه گری در فرد است) و خویشتن‌داری و خود انضباطی ناکافی[24](باور به اينکه فرد در مهار هيجانات و تکانه‌ها ناتوان است و درنتیجه احتراز جستن از شرایط ایجادکننده ناراحتی)؛
  • حوزه جهت‌گیری بر مبنای دیگران، در این حوزه برخلاف حوزه قبلی جایگاه، اولویت و اهمیت با دیگران و برطرف سازی خواسته‌ها و انتظارات آن‌هاست و بر خود شخص به دلیل اجتناب از طرد شدن توسط دیگران ارجحیت دارند. دربرگیرنده طرحواره­های اطاعت[25](باور فرد به اينکه نيازهاي خود فرد نسبت به ديگران از اهميت پایین‌تری برخوردار است)، ایثار[26]( تمرکز بر رفع نيازهاي ديگران و هزينه کردن از طرف خود)و تأیید جویی و جلب‌توجه[27](نياز مبرم به دريافت تأييد و توجّه از سوي ديگران) است و
  • گوش بزنگی مفرط/ بازداری، در این حوزه مهار و کنترل شدید هیجان‌ها توسط والدین ترغیب می‌شود، سبک فرزند پروری والدین مستبدانه و زمینه‌سازی برای ایجاد نگرش‌ها، پیش‌بینی‌های منفی و انتظار پیامدهای ناگوار و عدم موفقیت به دنبال عملکردهای فردی است. متشکل از طرحواره­های منفي گرايي و بدبيني[28]( تمرکز فراگير و گسترده بر جنبه‌های منفي زندگي)، بازداري هيجاني[29]( ممانعت ابراز هيجان)، معيارهاي سرسختانه و عیب‌جویی افراطي[30]( تمايل کمال­گرايانه براي موفقيت) و تنبيه[31]( اين باور که براي اشتباهات بايد حکم به تنبيه داد) می‌باشد(تیم، 2011).

و اما مدهای طرحواره[32]، به‌عنوان حالت هیجانی، شناختی و رفتاری تعریف می‌شوند که فرد در حال حاضر در آن حالت به سر می‌برد. مدهای بدکارکرد در شرایط که طرحواره­های ناسازگار اولیه(EMSs)مختلف فعال می‌شوند، به‌کرات رخ می‌دهند و در جدول(2-2) مدهای طرحواره ای نشان داده‌شده است(فاررِل، ریس و شاو، 2014):

 

 

 

 

 

جدول 2-2: مدهای طرحواره ای اساسی

گروه‌بندی مدها انواع توصیف
1-    مدهای کودکانه 1-     کودک آسیب‌پذیر

2-     کودک عصبی- تکانشی

زمانی که نیازهای هیجانی کودک مانند امنیت، پرورش و خودمختاری به‌طور مناسب برآورده نشوند، شکل می‌گیرند. و این مدهای کودکانه از طریق احساسات تشدید یافته‌ای چون ترس، درماندگی، و رنجش تعریف می‌شوند.
2-    مدهای مقابله‌ای ناکارآمد 1-     اجتناب محافظت‌کننده

2-     جبران افراطی

3-     تسلیم شدن

 

مدهای مقابله‌ای ناکارآمد به‌عنوان استفاده افراطی از سبک‌های مقابله گری ناسالم مانند جبران افراطی، ستیز، گریز و انجماد تعریف می‌شود. و هدف همه آن‌ها که خارج از هشیاری فرد رخ می‌دهند، محافظت از فرد در برابر درد، اضطراب و یا ترس است.
3-    مدهای والد ناکارآمد 1-     والد تنبیه گر

2-     والد پرتوقع

مدهای والد ناکارآمد منعکس‌کننده درونی سازی انتخابی از جنبه‌های منفی در دلبستگی به افراد مهم زندگی است.
4-    مدهای بزرگسال سالم 1-     کودک شاد

2-     بزرگسال سالم

مدهای بزرگسال سالم شامل افکار و رفتاری کارآمد، و مهارت‌های موردنیاز برای کارآمدی در زندگی بزرگسالی است. و مد کودک شاد، منبعی برای فعالیت‌های مبتنی بر بازی و شادی خصوصاٌ در پیوندهای اجتماعی است.

 

یکی از چالش‌های که درمان‌های شناختی- رفتاری با آن مواجهه هستند، گسترش دادن درمان‌های اثربخش برای بیماران مقاوم به درمان است. تصور می‌شود که طرحواره­های ناسازگار اولیه(EMSs) بر چگونه دیدن خود، دیگران و جهان تأثیر دارد. این خود آسیب‌پذیری نسبت به اختلالات روانی را تسهیل و بهبودی را با مشکل همراه می‌کند.(هالند، ووگِل، لاونس، هالند[33] و همکاران، 2011). به همین دلیل جهت مطرح کردن یک رویکرد درمانی باهدف اصلاح طرحواره­های ناسازگار اولیه، جفری یانگ رویکردهای گشتالت، وابستگی شیئی، و اصول روان تحلیل گری را با چارچوب شناختی- رفتاری را- باهدف معرفی درمانی کارآمد و اثربخش برای بیماران مقاوم به درمان با عنوان طرحواره درمانی(ST)- تلفیق نمود. (ویگنِر، آلفتر، گایسر، لایدکه[34] و همکاران، 2013). درواقع، طرحواره درمانی(ST) یک رویکرد درمانی یکپارچه نسبتاٌ جدید است که برای درمان اختلالات مزمن محور اول و دوم باهدف جایگزینی پاسخ‌های مقابله گری و حالات طرحواره ای منفی با حالات سالم‌تر آن معرفی شد(رنر، ون گور، هیوایبرز، آرانتز[35] و همکاران، 2013). هدف طرحواره درمانی(ST) این است که افراد بتوانند به‌طور انطباق یافته تری نیازهای اساسی خودشان را از طریق خود مراقبتی و روابط نزدیک سازگارانه با دیگران برآورده کنند(مازلی، گیلاندرز، سیمپسون و تایلور، 2012).

در ارتباط بااهمیت و جایگاه طرحواره­های ناسازگار اولیه(EMSs) در سبب‌شناسی اختلال استرس پس از سانحه باید اذعان داشت که تعدادی از عوامل برای تعیین سیر، شدت و ماهیت واکنش‌های روانشناختی پس از آسیب مشخص‌شده‌اند و آن‌ها عموماٌ به عوامل قبل، حین و بعد از آسیب تقسیم می‌شوند. اگرچه شدت آسیب یا تروما ازجمله مواجهه با جنگ به‌عنوان یک مؤلفه اصلی در سبب‌شناسی اختلال استرس پس از سانحه مطرح است، اما توجه با اثرات بالقوه سایر عوامل خطرساز منطقی و کمک‌کننده خواهد بود. عواملی چون شدت آسیب شخصی، تهدید زندگی ادراک‌شده، حمایت‌های اجتماعی‌های و مهارت‌های کنترل استرس، شرایط محیطی نامناسب ازجمله فقر آموزشی، درآمد پایین، جدایی زودهنگام از والدین، ناسازگاری والدین، خشونت در خانواده، سوءاستفاده‌های جسمی و جنسی، روابط ناسازگارانه با والدین، مورد غفلت واقع‌شدن، تاریخچه شخصیتی و روانپزشکی قبلی و البته طرحواره­های ناسازگار اولیه(EMSs) در آسیب‌پذیری، تداوم و تعدیل اختلال استرس پس از سانحه نقش دارند(کوکرام، دروموند و لی، 2010).

اگرچه طرحواره ها به‌شدت تعمیم‌پذیر، مقاوم در برابر هستند اما به دلیل نفوذ شدید بر شناخت و هیجانات و پردازش اطلاعات موردتوجه هستند. بااین‌حال، طرحواره­های شناختی به علت داشتن نقش محوری در شکل‌گیری، تداوم اختلالات روانی و عود آن‌ها موردتوجه قرار می‌گیرند، درنتیجه یک درک از طرحواره ها احتمالاٌ در تبیین آسیب‌پذیری نسبت به اختلال استرس پس از سانحه کمک‌کننده خواهد بود. بر اساس پژوهش‌های اجراشده در این حیطه، افراد مبتلابه اختلال استرس پس از سانحه ممکن است سطوح بالایی از طرحواره­های ناسازگار اولیه(EMSs) را داشته باشند، علاوه بر این، طرحواره­های ناسازگار اولیه(EMSs) مکرراٌ نشان داده‌اند با آسیب‌پذیری‌های روانشناختی مختلفی ازجمله اختلال استرس پس از سانحه ارتباط دارند(ویگنِر، آلفتر، گایسر، لایدکه و همکاران، 2013 ).

[1]. schema domains

[2]. schema modes

[3]. overcompensation

[4]. surrendering

[5]. fight, flight and freeze

[6]. Masley, S. A., Gillanders, D. T., Simpson, S. G., & Taylor, M. A.

[7]. disconnection and rejection

[8]. impaired autonomy and performance

[9]. impaired limits

[10]. other directedness

[11]. over vigilance and inhibition

[12]. emotional deprivation

[13]. abandonment/instability

[14]. mistrust/abuse

[15]. social isolation/alienation

[16]. defectiveness/shame

[17]. Yoo, G., Park, J. H., & Jun, H. J.

[18]. dependence/ incompetence

[19]. vulnerability to harm and illness

[20]. enmeshment/ undeveloped Self

[21]. failure

[22]. Calvete, E., Orue, I., & Hankin, B. L.

[23]. entitlement/ grandiosity

[24]. insufficient self-control/ self discipline

[25]. subjugation

[26]. self-sacrifice

[27]. approval seeking/ recognition seeking

[28]. negativity/ pessimism

[29]. emotional inhibition

[30]. unrelenting standards

[31]. punitiveness

[32]. schema modes

[33]. Haaland, A.T., Vogel, P. A., Launes, G., Haaland, V. Ø.

[34]. Wegener, I., Alfter, S., Geiser, F., Liedtke, R.

[35]. Renner, F., van Goor, M., Huibers, M., Arntz, A.

[1]. emotional numbing model

[2]. King, D., Leskin, G., King, L., & Weathers, F.

[3]. dysphoria model

[4]. Simms, L. J., Watson, D., Doebbeling, B. N.

[5]. dysphoric arousal model

[6]. anxious arousal

[7]. Elhai, J. D., & Palmieri, P. A.

[8]. Armour, Ch., Ghazali, S. R., & Elklit, A.

[9]. Ostrowski, S. A.

[10]. Richardson, D., Ractliffe, K.

[11]. Wang, L., Zhang, L., Cao, Ch.

[12]. Campbell, C. L., & Campbell, L. C.

[13]. Lorazepam

[14]. Benzodiazepines

[15]. implicit perceptual priming processes

[16]. anti-intrusion effect

[17]. Tuerk, P., Brady, K. T., & Grubaugh, A. L.

[18]. international society for traumatic stress studies

[19]. van Minnen, A., Zoellner, l. A., Harned, M. S., & Mills, K.

[20]. firefight

[21]. Paul, L. A., Gros, D. F., Strachan, M. Worsham, G.

[22]. Francine Shapiro

[23]. multi-sensory images

[24]. Coubard, O. A.

[25]. self-perspective

[26]. Markus, W., De Weert –Van Oene, G. H., Becker, E. S., & DeJong, C. AJ.

[27]. bilaterality

[28]. gain

[29]. dual-attention stimulation

[30]. body scan phase

[31]. Ling Poon, M. W.

[32]. Menon, S. B., & Jayan, C.

[33]. debriefing

[34]. John Dewey

[35]. reflective thinking

[36]. Cho, S. J.

[37]. proximity, immediacy and expectancy (PIE)

[38]. Van Dyk, E., & Van Dyk, G.

[39]. Gardner, R.

[40]. elicitation of emotional reactions

[41]. Emotional expression and ventilation

[42]. Mitchell, A. M., Sakraida, T. J., & Kameg, K.

[43]. Wenchuan

[44]. Sichuan

[45]. Mitchell, J.

[46]. military rescuers

[47]. imaginal exposure (IE)

[48]. Aaron Temkin Beck

[49]. Hanrahan, F., Field, A. P., Jones F. W., & Davey, G. C.

[50]. collaborative empiricism

[51]. Ford, J.

[52]. breath retraining or biofeedback

[53]. stress inoculation

[54]. Dass-Brailsford, P.

[55]. Muse, K., & McMaus, F.

[56]. international clinical practice guidelines

[57]. trauma-focused cognitive behavior therapy (TFCBT)

[58]. König, J.

[59]. stuck points

[60]. Castillo, D.T., Lacefield, K., de Baca, J. C, Blankenship, A.

[61]. Gallagher, M. W.

[62]. psycho-educational

[63] . Nixon, R. D.

[64]. Surıs, A., Link-Malcolm, J., Chard, K., Ahn, Ch.

[65]. Kant, I.

[66]. Bartlett , F.

[67]. personal constructs

[68]. Kelly, G.

[69]. core beliefs

[70]. Winfrey, L. P. G., & Goldfried, M. R.

[71] . Thimm, J. C.

[72]. Wright, M. O., Crawford, E., & Del Castillo, D.

[73]. Stine, N. L., & Trabasso, T.

[74]. Willis, A. I.

[75]. automatic thoughts

[76]. cognitive distortions

[77]. underlying assumptions

[78]. Segal, Z.

[79]. Dattilio, F. M.

[80]. as self-defeating emotional and cognitive patterns

[81]. Lyrakos, D. G.

این نوشته در مقالات و پایان نامه ها ارسال شده است. افزودن پیوند یکتا به علاقه‌مندی‌ها.