اپیدمیولوژی عوامل مرتبط با بیماریابی و نتایج درمان بیماران مبتلا به سل ریوی اسمیر مثبت: یک مطالعه مبتنی بر جمعیت   با استفاده از آنالیز تک متغیره و چند متغیره 

 

          پژوهشی 

 

 

مجـلــــه دانشــــگاه عـلـــــوم پزشــکـــــی مـازنــــــدران  دوره بیست و یکم   ویژه نامه 1   اسفند  سال 1390   (19-10)

 

اپیدمیولوژی عوامل مرتبط با بیماریابی و نتایج درمان بیماران

مبتلا به سل ریوی اسمیر مثبت: یک مطالعه مبتنی بر جمعیت   با استفاده از آنالیز تک متغیره و چند متغیره

 

محمدمهدی ناصحی1        محمود مو سی زاده2        محمدرضا امیراسماعیلی3        محمدرضا پارسایی4        اصغر نظام محله4 

 

چکیده

سابقه و هدف : سل، بیماری عفونی نکروز دهنده حاد یا مزمنی است که باعث گرفتاری ارگان های مختلـف بـدن بـه ویژه ریه ها می شود. از آنجا یی که در اهداف جهانی و کشوری برنامه کنترل سل، بیماریابی و درمان مبتلایان بـه سـل ریـویاسمیر مثبت مورد تاکید قرار گرفته است لذا پژوهشگران بر آن شدند تا با مطالعه اپیدمیولوژیکی بیماران مبتلا به سل ریـویاسمیر مثبت و توصیف و تحلیل وضعیت، پیشنهادهای مؤثری را برای ارتقاء شرایط موجود ارائه نمایند.

مواد و روش ها : این پژوهش به توصیف و تحلیل داده های موجود پرداخته ا ست و متغی رهای پژوهش در این مطالعه شاملسن، جنس، ملیت، منطقه سکونت، مورد بیماری، نتیجه اسمیر خلط در شروع درمان، نتیجه اسمیر خلط در پایان مـاه دوم درمـان،بروز بیماری و نتایج نهایی درمان                میباشد. ابزار          جمعآوری اطلاعات چک لیست، و        نرمافزارهای مورد استفاده Excel و SPSS16 بوده است. تجزیه و تحلیل داده ها با بهره گیری از آمارهای توصیفی و رگرسیون تک متغیره و چندمتغیره انجام گردید.

یافته ها : تعداد کل موارد سل شناسایی شده در دوره مطالعه برابر با 1296 نفـر مـی باشـد کـه 2/48 درصـد را سـل ریـویاسمیر مثبت، 5/24 درصد را سل ریوی اسمیر منفی و 3/27 درصد را سل خارج ریوی تشکیل داده اند. بروز سـل ریـوی اسـمیرمثبت جدید 3/4 در صدهزار نفر جمعیت               میباشد. 5/57 درصد (393 نفر ) از  بیماران مبتلا به سل ریـوی اسـمیر مثبـت را مـرد و

5/42 درصد (290 نفر) را زن تشکیل داده اند و میانگین سن بیماران سل ریوی اسمیر مثبت مورد مطالعه 6/21 ± 67/49 می باشد.

استنتاج : نتایج پژوهش حاضر نشان داد که الگوی اپیدمیولوژیکی حاکم در این           بررسـی مـشابه   سـایر مطالعـات  بـوده  است. جهت دست یابی به  اهداف توسعه هزاره جهانی (کاهش میزان شیوع بیماری سل و مرگ به میزان50 درصـد وحـذفبیماری تا سال 2050 میلادی) و اهداف کشوری برنامه کنترل سل، پیشنهاد می گـردد آمـوزش، بیماریـابی و درمـان بهنگـاممبتلایان به سل ریوی اسمیر مثبت در تمامی سطوح استانی، شهرستانی و محیطی و حتی خانـه هـای بهداشـت و همچنـین دربخش های خصوصی و مطب ها مورد توجه ویژه قرار گیرد.

 

واژه های کلیدی: سل ریوی، سل اسمیر مثبت، اپیدمیولوژی، مازندران

 

مقدمه

سل، بیماری عفونی نکـروز دهنـده حـاد یـا مزمنـی ریه ها  میشود و  عامل آن مایکوباکتریوم توبرکولـوزیساست که باعث گرفتاری ارگان های مختلف بدن به ویژه می باشد(1،2). سل می تواند تقریباً تمام اعضای بدن را مبتلا

مولف مسئول: محمود موسی زاده- کرمان: دانشگاه علوم پزشکی کرمان، مرکز مدلسازی در سلامت                                                                                                                                                                                                                               E-mail: cdctbmaz@yahoo.com

  1. گروه اطفال، دانشکده پزشکی، دانشگاه علوم پزشکی مازندران
  2. دانشجوی D اپیدمیولوژی، گروه آمار و اپیدمیولوژی، دانشکده بهداشت، دانشگاه علوم پزشکی کرمان
  3. گروه آمار و اپیدمیولوژی، مرکز تحقیقات مدل سازی در سلامت، دانشکده مدیریت و اطلاع رسان ی پزشکی، دانشگاه علوم پزشک ی کرمان
  4. دانشگاه علوم پزشکی مازندران

) تاریخ دریافت : 17/8/90          تاریخ ارجاع جهت اصلاحات : 8/9/90           تاریخ تصویب : 19/10/90

 

سازد، ولی سل ریوی، شایع ترین شکل بیماری است. راه انتقـال عفونـت تقریبـاً همیـشه از راه تـنفس اسـت، ولـی میکروب سل پس از ورود  به ریـه  و ایجـاد  ضـایعه  اولیـه  می تواند از طریق جریان خون، عروق لنفاوی،  برونش هـا  و یا به علت مجاورت اعضاء، مستقیماً به دیگر قسمت های بدن منتشر شود(1،2).

در هر ثانیه یک نفر به میکروب سل آلوده و در هـر4 ثانیه یک نفر به بیماری سل مبتلا می شود و در هـر 10 ثانیه یک نفر در اثر ابـتلاء بـه سـل  مـیمیـرد . پـیش بینـیمی شود ظرف 10 سال آینده 300 میلیون نفر به میکروبسل آلوده و 90 میلیون نفر بـه بیمـاری سـل مبـتلا شـوند.

بیماری سل دارای مرتبه دهم در بار جهانی بیماری هـا بـراساس معیارDALY [1] است و پیش بینی می شـود تـا سـال2020 همچنان جایگـاه کنـونی خـود را حفـظ کنـد کـههب عنـوان منبعـی بـزرگ بـرای بـار بیمـ اریهـا در آینـده است(4-1). در سال 2008 در جهـان یـک تـا دو میلیـونبیمار مبتلا به سل مقاوم به داروهای ضد سل وجود داشتهاسـت(5) ایـن بیمـاری در افـراد بـا نقـص ایمنـی و HIV دومین علت مرگ و میر است و در سـال 1993 سـازمانبهداشت جهانی از آن به عنوان یـک اورژانـس سـلامتجهانی یاد کرد(6).

بـروز سـل در نقـاط مختلـف جهـان متفـاوت اسـتبه طـوری کـه بـروز آن در آفریقـا حـدود 365 مـورد در  100 هزار نفر (7)، در لندن حدود 5 نفر در 100 هزار نفـر

(8)، دراسپانیا حدود 21 نفر در 100هزار نفر، در آمریکـا

5/4 نفر در 100هزار نفر و در کل دنیـا بـه طـور متوسـط

13 مورد در 100 هزار نفر است (9) که این عدد در ایـرانحدود 23 مورد در 100هزار نفر می باشد(10).

در بین 22 کشور منطقـه مدیترانـه شـرقی، 9 کـشورپاکستان، افغانستان، مصر، عراق، ایران، مـراکش، سـومالی، سـودان و یمـن 95 درصــد سـل را بــه خـود اختــصاصداده اند. میزان موفقیت درمان سل ریوی اسمیر مثبـت در  سال 2005 در مناطق شش گانه سازمان جهانی بهداشـت شامل آفریقـا، آمریکـا، مدیترانـه شـرقی، اروپـا، آسـیایجنـوب شـرقی و ناحیـه غـرب اقیـانوس آرام و همچنـین کشور ایران و مازندران به ترتیب 50 ، 65 ، 46 ، 35 ، 64 ، 64 ، 76 و 9/80 درصـد بـوده اسـت(11). در پژوهـشی دیگر، میزان پاسخ مثبت به درمان مبتلایان به بیماری سلدر مازندران ، توسط نصرت الهی و خلیلیان، 5/64 درصد گزارش شد(12). اگر بیمار مبتلا به سل ریوی تشخیص داده شـود ولـی تحـت درمـان صـحیح و دقیـق قـرار نگیـرد،موجب به وجود آمدن سل مقاوم به دارو مـی گـردد کـهدیگر داروهای ضد سل معمولی بر آن اثر نمی کنـد و درنتیجه بیماری وخیم تر میشود و  بـه راحتـی قابـل درمـاننیست و اگر به دیگران منتقل شود مشکلات زیادی را بهوجود می آورد ولی با تشخیص به موقع و درمان صـحیحبیماران مبتلا به سل، به راحتـی مـی تـوان بـا ایـن بیمـاریمبارزه کرد(13،14).

از آن جایی که در اهداف جهانی و کـشوری برنامـهکنترل سل، بیماریـابی و درمـان مبتلایـان بـه سـل ریـویاسمیر مثبت مورد تأکید قرار گرفتـه اسـت  و رمـز اصـلیرسیدن به اهـداف توسـعه هـزاره (کـاهش میـزان شـیوعبیماری سل و مرگ به میزان50 درصد در مقایسه با سـال1390 و حذف بیماری تا سـال 2050 مـیلادی ) در سـایهارتقاء بیماریابی و میزان موفقیت در درمـان بیمـاری سـلامکان پذیر  میباشـد  و همچنـین وجـود نتـایج متنـاقض وکمتر ازهدف 85 درصد  تعیین شده توسط سـازمان جهـانیبهداشت در شاخص درمان بیماران مبتلا بـه سـل طـی دومطالعــه ای(11،12) کــه در مازنــدران انجــام شــده  اســت، پژوهشگران را بر آن داشت  تا با مطالعـه اپیـدمیولوژیکیعوامل مرت بط بـا بیماریـابی و نتـایج درمـان بیمـاران  سـلریوی اسمیر  مثبت، الگوی توزیع بیماری و نتـایج درمـانرا بیـان و پیـشنهادهای م ؤثری را بـرای ارتقـاء وضـعیت موجود ارائه نمایند.

 

 

مواد و روش ها

در ایـن پـژوهش کـه داده هـای موجـود توصـیف و تحلیل شد،  ابزار جمع آوری اطلاعات چک لیـستی بـودهکه با  توجه به متغیرهـای پـژوهش تنظـیم گردیـد. اعتبـارمحتوایی چـک لیـست بـر مبنـای دسـتورالعمل کـشوریمبارزه با سل و پژوهش های مرتبط انجام شده، بـه دسـتآمده است و با توجه به عینی بـودن متغیرهـا و اسـتخراجاطلاعات از نرم افزار ثبت سل و دفـاتر اسـتاندارد، پایـاییچک لیست  100 درصد  می باشد. پژوهشگران با مراجعـهبه شـبکه هـای بهداشـت و درمـان    شهرسـتانهـای تحـتپوشــش دانــشگاه علــوم پزشــکی مازنــدران، اطلاعــاتخواسته شـده در چـک لیـست را تکمیـل نمـوده انـد . در صورتی که اطلاعات بیماری در دفـاتر مـورد نظـر نـاقصبوده، با              بهرهگیری از پرونده ها و مراجعه به منـزل بیمـار،نواقص احتمالی رفع گردید.

در این مطالعه همه بیماران مبتلا به سل ریوی اسـمیرمثبت شناسایی شده از یکم فروردین سال 1383 الـی 29 اسفند سال 1388 که تعداد آن ها 683 نفـر بـوده اسـت ومشخصات آن ها در بخش کنترل بیماری های مراکز مـورد پژوهش (شبکه های بهداش ت و درمان  شهرستانهای ساری،  بهشهر، گلوگاه، نکا، قائم شهر، جویبار، سوادکوه، آمل،بابلسر، محمودآباد، نور، نوشهر، چالوس، تنکابن، رامـسرو فریدونکنار) موجود بود، بررسی شدند.

متغیرهای پژوهش در این مطالعه شامل سن، جنس،ملیت، منطقه سکونت، مورد بیماری، نتیجه اسـمیر خلـطدر شروع درمـان، نتیجـه اسـمیر خلـط در پایـان مـاه دومدرمـان، بـروز بیمـاری، موفقیـت درمـان (بهبـود یافتـه و تکمیل دوره درمـان) و عـدم موفقیـت درمـان (غیبـت ازدرمان، شکـست درمـان، فـوت شـده و انتقـال یافتـه) (3) می باشد. بیماران بررسی شده بر اساس پروتکل استانداردملی به مـدت 6 یـا 8 مـاه تحـت درمـان بودنـد در رژیـمدرمانی 6 ماهه (برای موارد جدید بیماری در نظر گرفتـهشــده)، دو مــاه اول درمــان، چهــار داروی ایزونیازیــد،ریفامپین، اتامبوتول و پیرازنیامد و در ادامه به مدت 4 ماه   دو داروی ایزونیازید و ریفامپین تجویز گردید. در رژیـمدرمانی 8 ماه ه که بـرای بیمـاران گـروه درمـانی 2 (قـبلاً  سابقه دریافـت داروهـای ضـد سـل را حـداقل بـه مـدتیک ماه داشته اند) در نظر گرفته شـده، در دو ماهـه اول 5 داروی ایزونیازیــد، ریفــامپین، اتــامبوتول، پیرازنیامــد واسترپتومایـــسین و در مـــاه ســـوم 4 داروی ایزونیازیـــد، ریفامپین، اتامبوتول و پیرازنیامد و برای 5 مـاه باقیمانـده،  3 داروی ایزونیازیـــد، ریفـــامپین و اتـــامبوتول تجـــویز  شده است(3،15،16).

نرم افزارهای مورد استفاده در این پژوهش Excel و SPSS16 بــوده اســت ورود داده هــای چــک لیــست درExcel انجام و جهت آنالیز بهSPSS  انتقال داده شـد. بـااستفاده از آمار توصـیفی توزیـع فراوانـی تعیـین گردیـد.

برای تعیین تفاوت در متغیرهای گروه بندی شده و انجـامآنالیز تک متغیره از آزمون کای دو استفاده شد . مواردی کـه مقـدار مـورد انتظـار در هـر خانـه کمتـر از 5 بـوده، آزمون دقیق فیشر جـایگزین کـای دو شـد. میـزان بـروز سالانه با توجه به جمعیت دو میلیـون و چهـار صـد هـزار نفری تحت پوشش دانشگاه علوم پزشـکی مازنـدران درصد هزار نفر جمعیت محاسبه شد.

برای تعیین متغیرهای پیشگویی کننده و انجام آنـالیزچندمتغیره جهت تعدیل اثر متغیرها از آزمون رگرسـیونلوجستیک به روش اینتر استفاده گردید. همچنین نـسبتشانس (OR) و فاصله اطمینان (CI) بـرای متغیرهـا محاسـبه شد و  مقدارP  کمتر از 05/0 در مورد معنی داری مـلاکقضاوت بوده است.

 

یافته ها

تعداد کل موارد سل شناسـایی شـده در دوره مـوردبررسی برابر با 1296 نفر می باشد که 2/48 درصد (683 نفر) را سل ریوی اسمیر مثبـت، 5/24 درصـد (318 نفـر ) را سل ریوی اسـمیر منفـی و 3/27 درصـد (354 نفـر) را سل خـارج ریـوی تـشکیل داده انـد . رونـد  بـروز سـل درنمودار شماره 1 ارائه شده است که بـا توجـه بـه نمـودار،میانگین بروز کل موارد سل و سل ریوی اسمیر مثبت جدید به ترتیب 1/9 و 3/4 در صدهزار نفـر جمعیـت مـی باشـد .

فراوانی کل موارد سـل در مـردان 5/51 درصـد و در زنـان 5/48 درصد (01/2-3/1 p=0/001 ،OR=1/62 ،95%CI=

فراوانی سـل ریـوی در مـردان و زنـان بـه ترتیـب  6/54 و

(p=0/001 ،OR=1/73 ،95%CI= 1/1-2/2) درصـد 45/4

و فراوانی سل ریـوی اسـمیر مثبـت در مـردان و زنـان بـهترتیب 5/57 و 2/42 درصد می باشد (8/2-1/195%CI= ،

. (p= 0/0001 ، OR= 1/95

میانگین سن بیماران سل ریوی اسـمیر مثبـت مـوردمطالعــــــه 6/21 ± 67/49 (مــــــردادن: 8/20 ± 8/49 ،   زنان: 6/21 ± 4/49) می باشد و با افزایش سن بـروز سـل

هم افـزایش داشـته اسـت و ایـن افـزایش از نظـر آمـاریمعنــی دار بــوده اســت (0001/0 p=). 5/95 درصــد از بیماران سل ریوی اسمیر مثبت، ایرانی و 5/4 درصد غیـرایرانی و  4/57 درصد در مناطق شهری و 6/42 درصد درمنــاطق روســتایی ســکونت دارنــد (جــدول شــماره 1).

جدول شماره 1 : توزیع فراوانی سل ریوی اسمیر مثبت بر حسب متغیرهای مورد مطالعه (تعداد(درصد)) 

                         متغیر                         جنس                                                   ملیت                                                 منطقه سکونت                                                گروه سنی

سال                                      مرد                        زن                       ایرانی                  غیرایرانی                    شهری                     روستایی              کمتر از 65سال           65سال و بیشتر

(23/4) 25                (76/6) 82               (35/5) 38               (64/5) 69                 (2/8) 3               (97/2) 104           (50/5) 54           (49/5) 53                1383

(21) 25                   (79) 94               (395/5) 47             (60/5) 72                 (7/6) 9               (92/4) 110           (34/5) 41           (65/5) 78                1384

1385            (33/6) 37                          (66/4) 73       (50) 55          (50) 55          (1/8) 2            (98/2) 108    (43/6) 48       (56/4) 62

1386            (28/9) 28                          (71/1) 69       (52/6) 51       (47/4) 46       (7/2) 7            (92/8) 90       (42/3) 41       (57/7) 56

1387            (33/9) 43                          (66/1) 84       (37/8) 48       (62/2) 79       (4/7) 6            (95/3) 121    (75/5) 73       (42/5) 54

1388         52 (3/42)  71 (7/57)  119 (7/96)  4 (3,3)  71 (7/57)  52 (3/42)  75 (61)  48 (39)  کل  393 (5/57)  290 (5/42)  652 (5/95)  31 (5/4)  392 (4/57)  291 (6/42)  477 (8/69)  206 (2/30)

 

جدول شماره 2 : نتایج درمان بیماران مبتلا به سل ریو ی اسمیر مثبت برحسب متغیرهای مورد بررسی (آنالیز تک متغیره)

 

         p                      کای دو                     عدم موفقیت درمان موفقیت درمان   متغیر  
  0/01   5/8   14/8   8/6   85/2

91/48

مرد  زن   جنس

 

  0/2   1/02   11/3

14/1

  88/7

85/9

 

کمتر از 65 سال  65 سال و بیشتر

  گروه سنی

 

  0/2   1/1   11

35/5

  89

64/5

 

ایرانی  غیرایرانی

  ملیت

 

  0/3   0/3   12/8

11/3

  87/2

88/7

 

شهری  روستایی

  منطقه سکونت

 

  0/2   1/1   11/8   17   88/2   83  

جدید  غیرجدید

  مورد بیماری

 

  0/0001   2/8   1/8

55/7

  98/2

44/3

 

منفی  مثبت

نتیجه اسمیر خلط در پایان ماه دوم درمان

 

  0/0001   12/4   8

16/8

  92

83/2

 

نظارت مستقیم

بدون نظارت مستقیم

اجرای استراتژی نظارت مستقیم بر درمان

 

 

براساس تعریـف مـورد بیمـاری، 1/93 درصـد در گـروهموارد جدیـد و 9/6 درصـد در گـروه غیرجدیـد (وارده، عود، درمان بعد از غیبت و شکست درمان) قرار گرفتند .

جدول شماره  2 نشان  میدهـد کـه تفـاوت هـای مـشاهدهشده بین نتایج درمان برحسب متغیرهـای جـنس، ملیـت،  نتیجه اسمیر خلط در ابتدای درمان و پایان ماه دوم درمان

 

 

  

نمودار شماره  1 : روند بروز بیماری سل در جمعیـت تحـت پوشـشدانشگاه علوم پزشکی مازندران از سال 1388-1383

و اجــرای اســتراتژیDOTS [2] از نظــر آمــاری معنـ ـیدار می باشد (05/0p<) و برحـسب متغیرهـای مـورد بیمـاری،  منطقه سکونت و سن معنی دار نمـی باشـد  (05/0p<). نتـایجآزمون مدل سازی رگرسیون لوجستیک (جدول شـماره3) که برای تعدیل اثر متغیرها انجام شد، نشان مـی دهـد کـهعوامل جنسیت، نتیجه اسمیرخلط در پایان ماه دوم درمانواجرای استراتژیDOTS  با پیامد نهـایی درمـان ارتبـاط معنی دار آماری دارد (05/0p<).

 

جدول شماره  3 : عوامل مؤثر بر نتایج درمـان  بیمـاران  مبـتلا  بـه  سـل  ریوی اسمیر مثبـت  شناسـا یی شـده  براسـاس  مـدل سـازی  رگرسـیون  لوجستیک (آنالیز چند متغیره جهت تعدیل اثر متغیرها)       درجه مثبت بودن اسمیر  خلط در بدو درمان P        C1                  OR  نام متغیر

            جنس              زنمرد                                5/-0      9/0– 2  /0    03-/  0

 

         ملی  ت        ایغیرانرایی  رانی                  1/-3    1/10–   9/0  06-/  0

 

      منطقه   سکونت    شهری  روستایی                    5/-0      1/1–   3/0    08-/  0

 

      مورد بی  ماری  غیجدیدرجدی  د                  4/-2      6/7– 7  /0      2/-0

 

        گروه   سنی  65 کمتر سالاز  و 65 سبیشترال    3/-1    9/2–   6/0      4/-0

 

  • اجرای استراتژی نظارت نظارت مستقیم                    –                      –

     مستقیم بر درمان       بدون نظارت مستقیم           5/2         9/4- 3/1      007/0

 

  • نتیجه اسمیر خلط در                   منفی                  –                      –

   پایان ماه دوم درمان      مثبت                              3/74    4/154- 8/33      0001/0

 

  • نتیجه اسمیر خلط در                   2+ و کمتر         –                      –

       ابتدای درمان          3+ و بیشتر                        7/1         3/3- 8/0         1/0

 

بحث

یافته های پژوهش حاضـر  نـشان  داد حـدود  نیمـ ی از کل مبتلایان به سل و 2/68 درصد از مجموع سل ر یـوی را موارد سل ریوی اسمیر مثبت تشکیل دادند. در مطالعه قادری و همکارانش که بر روی 387 نفر  از بیماران  سـل  ریوی کردستان در طـی  سـال هـای 1379 و 1380 انجـام  شد، اکثریت موارد بی   مـاری را سـل  ر یـوی       اسـمیر مثبـت   تـشکیل دادنـد(17) در بررس ی مجـدی و همکـارانش در مـشهد ط ی سـالهـای 83 و 84 کـه بـر روی 2789 نفـر بیماران مسلول انجام شد، بیشترین نوع سل را موارد سـل  ریوی اسمیر مثبت تشکیل دادند(18). در بـم  و گنابـاد  بـ ه ترتیب 5/77 درصـد و 5/72 درصـد از بیمـاران  مبـتلا  بـه  سـل ریـوی را مـوارد سـل ریـوی اسـمیر مثبـت تـشکیل دادند(19،20). موارد اشاره شده  بیانگر این نکته است کـهبروز سل ریوی اسمیر مثبـت در جمعیـت تحـت پوشـشدانشگاه علوم پزشکی مازندران تابع وضـعیت  کلـی  ایـن  بیماری در سایر مناطق است.

یکی ازشاخص هـای  مـدیر یتی کنتـرل بیمـاری سـل میزان بیماریابی مـوارد  جدیـد  سـل  ریـوی  اسـمیر مثبـتمــی باشــدکه حــد انتظــار بــروز آن بــرای کــشور ایــران    10 مـورد درصـد هـزار نفرجمعیـت تعیـین شـده کـه در اهداف برنامه کنترل سل، شناسایی 70 درصد این حـدودانتظار(3)، مورد تأکید قرار گرفت با توجـه بـه یافتـه هـایاین پژوهش  میانگین بروز سل ریوی اسمیر مثبت جدیـددر دوره مورد بررسی 3/4 درصد  هزار نفـر جمعیـت (بـهطور متوسط  103 بیمار در سال) می باشد در                 حالیکـه  بـاتوجـه بـه جمعیـت تحـت پوشـش دانـشگاه (2 میلیـون و چهار صد هزار نفـر ) حـد انتظـار بـروز سـالانه240 بیمـارمی باشد کـه بایـستی 70 درصـد آن (168نفـر ) شناسـایی  گردد ولی  در طی  سال های مورد مطالعه فقـط61 درصـدبیماران مبتلا به سل ریوی اسـمیر مثبـت مـورد شناسـاییقـرار گرفـت و ایـن یعنـی مقـدار بیماریـابی 9 درصـد از اهداف برنامه کمتر می باشد. لذا باید به ایـن  نکتـه  توجـه  داشت که یک بیمار مبتلا به سل ریوی اسـمیر مثبـت درصورت عدم شناسـایی و درمـان مـی توانـد در یـک سـالچندین نفر را مبتلا نماید و به همین دلیل بیماریابی جهت شناسایی موارد اسـمیر  مثبـت  بایـد  بـیش  از پـیش  مـدنظر    قرار گیرد.

در این مطالعه بیشتر مبتلایـان بـه سـل ریـوی اسـمیرمثبت در مناطق شهری سکونت داشتندکه در مطالعه های قـادری (17) خلیفـه  سـلطانی(21) و سـتوده (22) هـم تعـداد      بیماران در نواحی شهری بیشتر از نواحی روسـتایی بـودهاست که این موضوع را می توان به تمرکز بالای جمعیتشـهر، افـزایش مهـاجرت روسـتاییان بـه شـهر و افـزایش احتمال تماس با بیماران نسبت داد.

براساس یافته های این بررسی بروز بیماری در مردانبیشتر از زنان بوده اسـت. در مطالعـه خلیفـه سـلطانی هـمتعداد موارد بیماری سل ریـوی  در مـردان  بیـشتر  از زنـانبوده است(21) که با الگوی ابتلاء بر حسب جنس در سـایر کشورها مطابقت دارد(23) ولـی در بیـشتر پـژوهش  هـایی که در ایران انجام شده، فراوانی بیماری در زنان بیـشتر ازمردان بوده است که این بر خلاف الگوی ارائـه شـده دراین مطالعه و کشورهای دیگر است(24،25) که علت ایـناختلاف را می توان دلا یلی همچون تفـاوت در بعـضی  از ویژگی های اقتصادی، اجتماعی و زیست شناختی زنـان  و مردان و جنبه های اپیدمیولوژیکی،  اجتماعی و دینامیـک انتقال بیماری برحسب جنس مطرح نمود.

براساس یافته های این مطالعه میـانگین سـن بیمـارانســـل ریـــوی اســـمیر مثبـــت 6/21 ± 67/49 (مـــردان:  

8/20 ± 8/49 ، زنــان: 6/21 ± 4/49) مــی باشــد کــه بــامطالعه قادری (میانگین سن مردان 8/54 و زنـان 98/44) تفاوت دارد (17). در این پژوهش بین سن مبتلایان مـرد وزن اختلاف معنی دار وجود نداشته است ولـی در مطالعـهقادری این تفاوت قابل ملاحظه و از نظر آماری معنی دار بوده است.

بر اساس            یافتههـای مطالعـه حاضـر، میـزان موفقیـتدرمان مبتلایان به سل ریـوی اسـمیر مثبـت 8/87 درصـدبوده است و 8/12 درصـد از بیمـاران در گـروه شکـستدرمان، غیبت از درمان، فـوت شـده و انتقـال یافتـه قـرارگرفتـه انـد. در پژوهـشی، میـزان پاسـخ مثبـت بـه درمـان مبتلایان به بیماری سل، توسط نـصرت الهـی و خلیلیـان، 5/64 درصد  گزارش شد(12). میزان موفقیـت درمـان در اتحادیه اروپا، برای کل موارد سل ریوی جدید در سـال 2007، 8/73 درصد  بوده است(26). بر اساس نکات ذکـرشـده، وضـعیت درمـان بیمـاران مبـتلا بـه سـل در اسـتان مازندران مطلوبتـر از مطالعـات اشـاره شـده مـیباشـد .

نتیجه درمان مبتلایان به سل ریوی اسمیر مثبت، بر اساسآزمایشات مستقیم اسـمیر خلـط کـه در آزمایـشگاه هـایشبکه های بهداشت و درمـان انجـام  مـیگیـرد، گـزارشمـی شـود کـه اگـر ابـزار کـار مناسـب نباشـد و پرسـنل انجام دهنده آزمایش، مهارت لازم برای انجام این کار رانداشته باش ند و یـا زمـان کـافی را بـرای بررسـی لام زیـرمیکروسکوپ اختـصاص ندهنـد، امکـان گـزارش منفـیکاذب برای نتایج اسمیر خلط، بسیار بالا است و احتمـالافــزایش مــوارد عــود در ســال هــای آتــی دور از انتظــارنخواهد بود . این نکته از ایـن جهـت مطـرح گردیـد کـهبیشتر بیماران مبتلا بـه سـل ریـوی اسـمیر مثبـت بررسـیشده، توسط  آزمایشگاههای خارج از سیستم شـبکه هـا وبیمارستان ها شناسایی شدند. بر این اسـاس  مـیتـوان ایـنمحدویت را بیان نمود، همچنـان کـه ایـن        آزمایـشگاههـااحتمالاً در گزارش اسمیر خلط بیماریابی با ضـعف هـاییمواجه هستند، همـین شـرایط نیـز بـرای آزمـایش اسـمیرخلطی که جهت ارزیـابی نتـایج درمـان انجـام                مـیشـود،مطرح است.

در این مطالعه نتایج درمان در        زنها نسبت به مردهـا مطلوب تر بوده است و شانس موفقیت درمان در زن ها50 درصد بیشتر از مردها              میباشد. در بررسی اپیدمیولوژیکپیامد درمان در بیماران مسلول در حـوزه تحـت پوشـشدانشگاه علوم پزشکی شهید بهشتی، ارتباط متغیـر جـنسبا پیامد بیماری از نظر آماری معنـی دار نبـوده اسـت(27).

در تعیی ن عوامل مـرتبط بـا نتیجـه سـل در منطقـه جنـوباتیــوپی یکــی از عوامــل مــرتبط بــا نتیجــه نــامطلوب دردرمان، جنس (مرد) تعیـین شـد(28). در مطالعـه ریـسکفاکتورهای نتایج درمان ضعیف بیماران مبتلا بـه سـل درفنلاند، جنس (بالا بودن مرگ در مردها) به عنـوان یکـیاز ریسک فاکتورهای نتایج درمان نامطلوب مبتلایـان بـهسل گزارش شده است(29). نتـایج بیـشتر مطالعـات ذکـرشــده، بــا ایــن پــژوهش همخــوان بــود و نــشان داد کــه وضعیت درمـان در مردهـا مناسـب نبـوده اسـت. درمـانمردان مبتلا به بیماری سل به دلایلی همچـون اشـتغال بـهکار در محیط بیرون خانه، کار در شـیفت هـای مختلـف، توجـه و حـساسیت کمتـر بـه سـلامتی، مـصرف مـواردمخدر، تمکین ضعیف  بهمـصرف طـولانی مـدت دارو و

 

احساس بهبودی سریع تر نسبت به زن  ها ضعیف تر می باشد.

در این پژوهش، نتـایج درمـان در بیمـاران مقـیم درمناطق روستایی نسبت به مبتلایان ساکن در ناحیه شـهریمطلوب تر بوده است ولی تفاوت مشاهده شـده         معنـیدار نبود. شانس موفقیت درمان در بیماران سـاکن در منـاطقروسـتایی50 درصـد بیـشتر از بیمـاران سـاکن در منـاطق شهری است . در تعیـین عوامـل مـرتبط بـا نتیجـه سـل درمنطقه جنـوب اتیـوپی، یکـی از عوامـل مـرتبط بـا نتیجـهنامطلوب در درمان، میزان توجـه مرکـز بهداشـتی ناحیـهتحت پوشش بیمار تعیین شده است(28). نتیجه مطلوب تر درمان بیماران مبتلا به سل ساکن در منـاطق روسـتایی رامی توان بـه ایـن موضـوع نـسبت داد کـه در ایـن منـاطقباتوجه به حضور پرسنل بهداشتی (پزشک، ماما، کاردانو بهورز ) و استقرار مراکز بهداشتی و درمانی و  خانههای بهداشت و انجام فعالیت ها به صورت فعال، کنترل بهتـریبر درمان صورت می گیرد.

بر اساس            دادههای پژوهش، نتایج درمان افراد تحتبررسی در بیماران ایرانی         مطلوبتر از بیماران غیرایرانـیبــوده اســت و نتــایج آزمــون کــای دو و رگرســیونیتفــاوت هــای مــشاهده شــده را معنــ یدار نــشان داده است(001/0p=). در بررسی نقش ملیت بر پیامـد درمـانبیماران سل ریوی خلط مثبت در شهرستان مشهد، میـزانبهبودی کلی و موفقیت درمان        ایرانیها بـه ترتیـب 2/70 درصد و 8/72 درصد  و  در مهاجرین 68 درصـد و  7/69 درصد اعلام شده اسـت و هـر  دو شـاخص در مهـاجریننامناسب بـوده(30) کـه بـا نتـایج ایـن پـژوهش همخـوانمــی باشــد. عــواملی ماننــد فقــر اقتــصادی و فرهنگــی ومحـدودیت دسترسـی بـه امکانـات بهداشـتی بـه عنـوانعوامل زمینه ساز عدم موفقیت درمان در بیماران با ملیـتغیر ایرانی در مقایسه با بیماران ایرانـی  مـیباشـد . جهـتدرمان م ؤثر بیماران اتباع خارجی، لـزوم مـشاوره دقیـق واخذ اطلاعات کامل از وضعیت سکونت  آنها در داخـلکشور و موطن اصلی، جلـب اعتمـاد و نظـارت  دقیـقتـرضروری می باشد.

شانس عدم موفقیت درمان در بیمـارانی کـه درمـانآن ها تحت نظـارت مـستقیم پرسـنل بهداشـتی- درمـانیانجام نمی گیرد، 5/2 برابر افرادی است کـه داروهـا را بـا نظارت مستقیم دریافت مـی نماینـد (02/0(p=. در مطالعـهکارآیی استراتژیDOTS  در میزان بهبودی و یا شکستدرمان بیماران مبتلا به سل ریوی، میزان شکـست درمـاندر گروه تحت درمان نظـارت مـستقیم 7/1 درصـد و درگروه کنترل  3/7 درصد بود و تفاوت مـشاهده شـده هـماز نظر آماری معنی دار بود (31) که با     یافتـههـای پـژوهشحاضر هم جهت  میباشد.

در ایـن پـژوهش، شـانس عـدم موفقیـت درمـان در بیماران درمان مجدد 2/1 برابر بیمـاران جدیـد مـی باشـد  (7/0 p=). در پژوهشی درمان مجدداز عوامـل مـرتبط بـانتیجه نامطلوب در درمان گزارش شـد(28). نکتـه ای کـهبایستی به آن توجه ویژه شود، مـدیریت مـؤثر بـر درمـاناین گروه از بیماران مـی باشـد چـون احتمـال بـروز سـلمقاوم به درمان در آن ها بسیار بالاست.

یافتــه هــای مطالعــه نــشان داد موفقیــت درمــان دربیمـارانی کـه اسـمیر خلطـشان در پایـان مـاه دوم درمـان مثبت باقی بماند، ضعیف است. در تعیین عوامل مرتبط با نتیجه درمان مبتلایان بـه سـل در منطقـه جنـوب اتیـوپی،مثبت بودن اسمیر خلط در پایان ماه دوم درمان از عواملمــرتبط بــا نتیجــه نــامطلوب در درمــان گــزارش شــدهاست(32) که با مطالعه حاضر همخـوان  مـیباشـد . درجـهمثبت بودن اسمیر خلط، موضـوعاتی همچـون تـشخیص

بهنگام یا تأخیر در  تشخ یص، ایجـاد کاویتـه بـر ریـه هـا و قدرت  آلودهکنندگی بیمار را مطرح مـی نمایـد کـه ایـنمــسئله در ارزیــابی عملکــرد برنامــه و هــم در ارزیــابیوضعیت درمان باید مورد توجه قرار گیرد.

نتایج پیامد درمـان از نظـر عـدم موفقیـت در گـروه  سنی بالای 64 سال کمتر از گروه سنی 64 سـال و کمتـراز 64 سال می باشد. در مطالعه ای نشان داده شد که میزانمرگ در مبتلایان به سل با افـزایش سـن ارتبـاط مـستقیمدارد و بالاترین میزان مرگ در گروه سنی بالای 65 سال مــی باشــد(26). گــروه ســنی بــالا بــه دلایلــی همچــون  نقص ایمنی، فراوانی بیماری های دیابـت، کلیـوی و… در مقایــسه بــا گــروه ســنی پـ             ـایینتــر در پاســخ بــه درمــان

ناسازگارترند(33). سازگاری ضعیف بعضی از گروه های سنی می توانـد ناشـی از ضـعف ایمنـی، تـداخل دارویـی(مصرف داروهای ضدبارداری) عدم تحمل دارو و ابـتلاهمزمان به بعضی بیماری های دیگر مرتبط دانست  با توجه به آنالیز رگرسـیون لوجـستیک چنـدمتغیره،در این مطالعه متغیرهای سن و جنسیت در بروز بیماری ومتغیرهای استراتژی نظارت مـستقیم پرسـنل بهداشـتی بـردرمــان (DOTS)، نتــایج اســمیرخلط در پایــان مــاه دومدرمان و ملیـت، در نتیجـه درمـان بیمـاران مبـتلا بـه سـلتعیین کننده هـستند. در مجمـوع الگـوی اپیـدمیولوژیکیمـشاهده شـده در جمعیـت مـورد مطالعـه مـشابه الگـوی اپیــدمیولوژیکی بیمــاری در دیگــر نقــاط ایــران و ســایرکشورها بوده است.

هدف اصلی برنامه کنتـرل سـل در راسـتای اهـدافتوسعه هزاره، کاهش چشمگیر بار بیماری سـل  از طریـق  کاهش هر  چه سریع تر میزان هـای  شـیوع  و مـرگ  و میـر  ناشی ازآن و سپس کاهش میزان بروز  بیماری در جامعـه  اسـت، ولـی وضـعیت پـیش رو همچـون افـزایش شـیوع HIV/AIDS، عوارض داروهای ضد سل، اعتیاد و گسترش سـل (MDR: Multi drug resitant) در منطقـه، تهدیـدیجدی برای برنامه  کنتـرل سـل مـی باشـد کـه در صـورتبی توجهی به این شرایط و عدم اتخاذ تدابیر مناسب، دور نمای نامساعدی برای برنامه مبارزه با سل متصور خواهد بود.  سهم نظام شبکه علی رغـم دسترسـی مناسـب مـردم،در بیماریابی بسیار ناچیز است کـه لازم اسـت تمهیـداتیاندیشیده شود تا وضـعیت موجـود ارتقـاء یابـد. در تهیـهنمونه خلط علاوه بر کمیت بـه کیفیـت نمونـه هـای تهیـهشده توجه ویژه ای شود و از افراد مـشکوک بـه ویـژه درمعرض خطر، تعداد نمونـه لازم بـا کیفیـت مناسـب تهیـهگـردد. بـا توجـه بـه ماهیـت بیمـاری سـل کـه یکـی از بیمـاری هـای واگیـردار مـی باشـد، لازم اسـت در زمینـه راه های انتقال بیماری سل، پیشگیری، بیماریابی، درمان و سایر موارد به مردم و به خصوص افرادی که در معـرض  خطــر بیــشتری مــی باشــند (خــانواده بیمــاران، پرســنل   بهداشـت    ی و درمـانی، سـالخوردگان، مبتلای ان بـه دیابـت   و سایر گروه هـا ی در معـرض  خطـر ) آمـوزش هـا ی لازم داده شود.

همچنین با تجدید نظر اساسی در ساختار نیروی انسانی در سطح  شبکههای بهداشت و درمان شهرستان، حمایتو تقویت اسـتراتژیDOTS ، توجـه بـه مـسائل انگیزشـیپرسنل مرتبط با برنامه و ارتباط مـؤثر بـا پزشـکان بخـشخصوصی برای تمکین دادن به پروتکـل ملـی مبـارزه بـاسل در کشور که نیازمند تلاشی همه جانبـه و حـساسیتتمامی دست اندرکاران  میباشـد، گـامی مـؤثر در مـسیرکنتـرل ایـن بیمـاری و نهایتـاً حـذف آن تـا سـال 2050 میلادی برداریم.

 

سپاسگزاری

از زحمات پزشکان هماهنگ کننده سل  شـبکههـایبهداشت و درمان شهرستان های تحـت پوشـش دانـشگاهعلــوم پزشــکی مازنــدران بــه خــاطر همکــاری لازم درجمع آوری  دادهها نهایت قدردانی و تشکر به عمل  میآید.

 

 

 

Publication; 2010. p 6-44 (Persian).

.2 World Health Organization. The Stop TB Strategy: Building on and Enhancing DOTS to

References

.1 Nasehi M, Mirhaghghani L. Guidelines for combat with TB, Disease Management

Center of Health Ministry. Tehran: Arjemand  WHO regions in 2004-2006, 19th International Congress of Tuberculosis, 2008, December, 4-5, Zanjan (Persian).

.21 Nosratollahi M, Khalileyan A. The Survey of treatment outcome in TB Patients: the role of drug resistance and compliance with treatment regime in mazandaran province. J Uremia Univ Med Sci 2003; 14(4): 9-15 (Persian).

.31 Azizi      F,    Hatami    H,    Janghorbani      M.

Epidemiology and control of common diseases in Iran. Tehran: Eshtiagh Publications; 2000. p 602-616 (Persian).

.41 Hatami H. Comprehensive Book of Public Health. 2nd ed. Tehran: Arjemand Publications; 2007. p 1123-1135 (Persian).

.51 WHO, IUATLD, and KNCV: Revised international definitions in tuberculosis control.

Int J Tuberc Lung Dis 2001; 5(3): 213-215.

.61 Euro TB: Classification of treatment outcomes. WHO Euro/Euro TB joint data collectionCISID, 2001.

.71 Ghaderi E, Eftekhar H, Rahimi A, Esmaiili N. Epidemiologic study of 387 pulmonary tuberculosis patients in Kordestan province (Iran) between 2000-2001. The 14th Iranian congress of infectious diseases and tropical medicine, 2005 (Persian).

.81 Magdi M, Jafari J, Kaveh H. Epidemiologic study of tuberculosis in Mashhad University of Medical Science (Iran) between 20052006. The 15th Iranian congress of infectious diseases and tropical medicine, 2006 (Persian).

.91 Rajabi R, Abazari F. Epidemiologic assessment of tuberculosis situation in Bam city during 1997 to 2002. Iran J Infect Disease & Tropical Medicine 2003; 22(8): 46-41 (Persian).

.02 Mohammadpour A, Matlabi M, Fani MJ, Shams H. Epidemiology of Tuberculosis disease during 1372-80 in Gonabad city.

Ofogh-e-Danesh 2002; 1(8): 51-45 (Persian).

Meet the TB-related Millennium Development

Goals, Geneva: WHO; 2006. Available from:

 

WWW.WHO.INT/STB//HTM.

.3 World Health Organization, Global tuberculosis control, WHO Report; 2007, Available from:

WWW.WHO.INT.

.4 Raviglione MC, Uplekar MW. WHO’s new Stop TB Strategy. Lancet 2006: 367(9514):

.5 Mitnick CD, Appleton SC, Shin SS. Epidemiology and treatment of multidrug resistant tuberculosis. Semin Respir Crit Care Med 2008; 29(5): 499-524.

.6 World Health Organization, Global tuberculosis control. Epidemiology, strategy, financing, WHO report 2009. Availableat: http://www.Who.int/tb/publications/global_r eport/2009

.7 Global and regional incidence, Tuberculosis Fact sheet N 104, WHO, March 2006, Retrieved on 6 October 2006. http://www. who.int/mediacentre/factsheets/fs104/en/inde x.html

.8 Health Protection Agency. Epidemiology- Tuberculosis. URL: http://www.hpa.org.uk/in fections/topics_az/tb/epidemiology/table8 .htm.

.9 Dye C, Scheele S, Dolin P, Pathania V, Raviglione MC. Global burden of tuberculosis: estimated incidence, prevalence, and mortality by country: WHO Global Surveillance and Monitoring Project. JAMA 1999; 282: 677686.

.01 Sofian M, Zarinfar N, Mirzaee M, Moosavineja SA. Epidemiology of tuberculosis in Arak, Iran. J Semnan Univ Med Sci 2007; 10(4):

261-266 (Persian).

.11 Moosazadeh M, Parsaee M, BahramiS, et al. Comparative study of the treatment success rate of smear positive pulmonary tuberculosis cases in the Mazandaran province and the six Beheshti Medical science university, 19th International Congress of Tuberculosis, 2008, December, 4-5, Zanjan (Persian).

.82 Munoz-Sellart M, Cuevas LE, Tumato M, Merid Y, Yassin MA. Factors associated with poor tuberculosis treatment outcome in the Southern Region of Ethiopia. Int J Tuberc Lung Dis 2010; 14(8): 973-979.

.92 Tuula Vasankari PH. Risk factors for poor tuberculosis treatment outcome in Finland: a cohort study. BMC Public Health 2007; 7: 291

.03 Yaghoobeyan H, Saeeidy S, Hekmat F. The role of national on treatment outcome of smear-positive pulmonary tuberculosis patients in Mashhad district, 19th International Congress of Tuberculosis, 2008, December, 4-5, Zanjan (Persian).

.13 Abassi A, Aarabi M. The efficacy of DOTS strategy in treatment or failure of treatment in respiratory Tuberculosis J Gorgan Univ Med Sci 2004; 6(1): 78-82 (Persian).

.23 Chulalongkorn University. factors associated with unsuccessful tb treatment  outcome  on hiv-infected tb patients in an giang province, Vietnam, 2001-2004, A Thesis Submitted in partial Fulfillment of the Degree of Master of public Health Program in Health systems Development College of Public Health, Academic year 2006, ISBN974-9600-02-9.

.33 Dooley KE, Tang T, Golub JE, Dorman SE, Cronin W. Impact of Diabetes Mellitus on Treatment Outcomes of Patients with Active Tuberculosis. Am J Trop Med Hyg 2009; 80(4): 634-639.

.12 KhalifeSoltani S, Afzali H, Arbabi M. Epidemiology of tuberculosis among patients referred to the center against tuberculosis in Kashan, 1993-95. Feyz 1998; 4(1): 88-81 (Persian).

.22 Setoudeh      ME,     Fararooei     M,      Sadeghi

Hasanabadi A, Yaghoot M. Tuberculosis in Fars province. J Shahid Sadoughi Univ Med Sci 1999; 1(7): 16-24 (Persian).

.32 Corona E, DeRiemer K, Ferreyra-Reyes L, Bobadilla-del-Valle M, Cano-Arellano B, et al. Gender differentials of Pulmonary tuberculosis transmission and reactivationin endemic area. BMJ Publishing Group Ltd and British

Thoracic Society Thorax 2006; 61(4): 348353.

.42 Moeini L. Epidemiological study of clinical symptoms and paraclinical signs of

Tuberculosis patients hospitalized in Vail-Asr Hospital (May 1997-98). Rahavard Danesh J 2002; 18(5): 37-41 (Persian).

.52 Yousefi R, Bashiriyan S, Mohamadtaheri R. A study on radiologic findings, clinical signs and PPD tests in sputum positive patients in Hamadan during 1995-9. Scientific J Kurdistan Univ Med Sci 2000; 15(4): 24-28 (Persian).

.62 Manissero D, Hollo V, Huitric E, Kodmon C, Amato-Gauci A. Analysis of tuberculosis treatment outcomes in the European Union and European Economic Area: efforts needed towards optimal case management and control. Euro Surveill 2010; 15(11): 1-9.

.72 Keirkhah T, Alizadeh A. Epidemiological Treatment outcome in TB Patient in Shahid

 

 

 

 

 

[1] . Disability Adjusted Life Years (DALY)

[2] . Directly Observed Treatment, Short-Course

این نوشته در مقالات و پایان نامه ها ارسال شده است. افزودن پیوند یکتا به علاقه‌مندی‌ها.