بررسی فراوانی انواع MS در بیماران مبتلا به MS با و بدون تشنج استان گیلان از سال1387 تا 1389

پژوهشی

مجــلــــــه دانشــــگاه عــلـــــوم پـزشــکـــــی مــازنــــــدران دوره بیست و یکم ویژه نامه 1 اسفند سال 1390 (242-235)

بررسی فراوانی انواع MS در بیماران مبتلا به MS با و بدون تشنج استان گیلان از سال1387 تا 1389

عالیا صابری1 سیدعلی رودباری2 حمیدرضاحاتمیان1 شاهرخ یوسف زاده3 ملیحه شهبازی اکبری4 احسان کاظم نژاد5

چکیده
سابقه و هدف: مالتیپل اسکلروزی س(MS) یکی از بیماری سیستم اعصاب مرکزی بوده، به ندرت با تشنج همراه است.
هدف از این مطالعه تعیین فراوانی انواع MS درمبتلایان به MS با و بدون تشنج می باشد.
مواد و روش ها: یک مطالعه مقطعی توصیفی از سال 1387 تـا 1390 بـر روی مبتلایـان بـهMS در گـیلان انجـام شـد . مشخصات دموگرافیک و نوعMS بیماران جمع آوری و داده ها به روش های کای دو و T و لجستیک رگرشن در نرم افـزار SPSS17 آنالیز شدند.
یافته ها: 209 بیمار مبتلا به MS(1/74 درصد زن و 9/25 درصد مرد) که 13 نفر (2/69 درصد زن و 8/30 درصد مرد)
از آن ها تشنج بالینی هم داشـتند در ایـن مطالعـه شـرکت کردنـد. میـانگین سـن بیمـاران، سـن شـروع بیمـاری وEDSS در گروه های با و بدون تشنج بالینی بـه ترتیـب 6/8±0/34 و 8/9±2/33 سـال 80/11±18/26 و 05/8±96/27 سـال 5/2±2/4 و 5/1±6/4 بدون هیچ گونه تفاوت آماری معنی داری بود. شیوع نوع عودکننـده فـروکش کننـده(RRMS) ، پیـشرونده ثانویـه
(SPMS) و اولیه(PPMS) در بیماران بدون تشنج به ترتیب 1/80 درصد و 7/11 درصد و 2/8 درصد و در مبتلایان به تـشنجبه ترتیب 5/38 درصد و 8/53 درصد و 7/7 درصد بوده که تفاوت آماری معنی دار بود . تـشنج شـانسSPMS را 94/8 (95 درصد CI:51/2-77/31) برابر ب یشتر و شانسRRMS را 04/7 (95 درصد CI:96/1-57/28) برابر کمتر مـیکنـد . همچنـینSPMS نسبت به RRMS شانس بروز تشنج را 16/10 (95 درصد CI:65/2-88/38) برابر می کند.
استنتاج: نوع پیشرونده ثانویهMS در بیماران مبتلا بهMS همراه با تشنج شایع تر است و تـشنج یـک پـیشبینـی کننـدهمثبت برای پیشرفت بیماری MS می باشد.

واژه های کلیدی: مالتیپل اسکلروزیس، تشنج، عودکننده فروکش کننده، پیشرونده اولیه، پیشرونده ثانویه

مقدمه
بیماری مالتیپل اسکلروزیس یکی از بیماری های دستگاه میلین زدا در ماده سفید شناخته می شود و یکی از علل عصبی مرکزی می باشد که بیشتر با ضایعات التهابی ایجادکننده ناتوانی در جوانان و بزرگسالان است.
مولف مسئول: عال یا صابری- رشت- بیمارستان پورسینا ن E-Mail: [email protected]
1. گروه نورولوژی، مرکز تحقیقات تروما، دانشکده پزشکی، دانشگاه علوم پزشکی گیلان
2. گروه نورولوژی، دانشکده پزشکی، دانشگاه علوم پزشکی گیلان
3. گروه نوروسرجری، مرکز تحقیقات تروما، دانشکده پزشکی، دانشگاه علوم پزشکی گیلان
4. پزشک عمومی، دانشگاه علوم پزشکی گیلان
5. گروه آمار و اپیدمیولوژی، مرکز تحقیقات تروما، دانشکده پرستاری، دانشگاه علوم پزشکی گیلان
) تاریخ دریافت : 13/6/90 تاریخ ارجاع جهت اصلاحات : 29/7/90 تاریخ تصویب : 11/11/90

این بیماری تظاهراتی نظیـر علائـم حـسی، کـاهشبینایی، دوبینی، ضعف یا فلـج انـدام هـا و اخـتلال تعـادلمخچـه ای دارد. یکـی از معـضلات و نیازهـا در بیمـاری MS چه برای پزشـک و چـه بـرای بیمـار و بـستگان ویپیش بینـی سـیر و غایـت ایـن بیمـاری اسـت و متغیرهـای مختلفی اعم از سـن و جـنس و علایـم شـروع بیمـاری ویافتــه هــای تــصویربرداری و بیومارکرهــا را بــه عنــوانپیش گویی کننده های پیشرفت بیماری معرفی کرده اند اما هیچ کدام از آن ها به تنهـایی تعیـین کننـده نبـوده، اغلـبنتیجه گیـری بـر اسـاس فقـدان و یـا وجـود جمیـع آن هـاصورت می گیرد و لذا هر چه متغیرهای تعیین کننده بیشتر باشد بهتر است. همان طور که می دانیم بیماریMS یا در تمـام طـول دوره خـود بـه صـورت عودکننـده فـروکش کننده(RRMS) است یا پس از مدتی از ایـن حالـت بـهصورت پیشرونده در آمده، ناتوانی های ایجاد شده بهبودنمی یابند وهر ناتوانی به نـاتوانیهـای قبلـی بیمـار اضـافهمی شود که به ایـن نـوعMS پیـشرونده ثانویـه(SPMS) گفته می شود. گـاهی نیـز بیمـاریMS از همـان ابتـدایظهور، سـیر پیـشرونده را در پـیش مـیگیـرد کـه بـه آنپیشرونده اولیه اطلاق می شود (PPMS). پـس نـوعMS در واقع گویای ماهیت و پیشرفت بیماری اسـت(1). نظـربه اهمیت آگاهی از نوع و پیشرفت این بیماری ما نیـز بـرآن شـدیم تـا ت أثیر متغیـری جدیـد را در ایـن خـصوص ارزیابی کنیم . یکی از حوادث نورولـوژیکی کـه ممکـناست بیماریMS را همراهی کند تشنج است، به طـوریکه در بسیاری از مراجع و مطالعات نیز شیوع آن را بیشاز جمعیت طبیعی از 5/0 تا 8/10 درصـد در افـراد مبـتلابــه مالتیپــل اســکلروزیس در مقابــل 2-5/0 درصــد در جمعیت عمومی گزارش کرده اند(2، 3، 4، 5، 6) و با چنین
تظاهری اولین سئوالی که به ذهن می رسد این اسـت کـهچگونه این بیماری با درگیری ماده سفید و سلامت مـادهخاکستری مغز می تواند علامتی نظیر تشنج پیدا کنـد؟ ازنظر آسیب شناختی به طور دقیق تـر بایـد گفـت کـه ایـنبیماری با نواحی چنـد کـانونی تخریـب میلـین بـا حفـظنــــسبی نــــه کامــــل آکـــ ـسونهــــا، از دســــت دادناولیگودندروسـ ـیتهــا و تــشکیل اســکار آســتروگلیالمشخص می شود. همچنین می دانیم که وجود پلاک های مجـاور قـشر مغـز (ژوکـستاکورتیکال) نیـز از معیارهـای تشخیصی این بیماری است (حتی گفته مـی شـود آسـیب
آکــسونال کــه بــدان اشــاره شــد تــا حــدودی در مــادهخاکستری مغز نیز دیده می شود)(1). پس بـروز تـشنج دربیماری مالتیپل اسکلروزیس امری بدیهی به نظر میرسد. امـا در مـورد نـوع و پیـشرفت MS وقتـی کـه بـا تـشنج همراهی دارد و همین طور اینکـه کـدام یـک از بیمـارانمبتلا بهMS بیشتر مـستعد تـشنج هـستند مطالعـات کمـیانجــام شــده اســت و نتــایج آن هــا نیــز متنــاقض اســت (7، 8، 9، 10، 11). لـذا مـا در ایـن مطالعـه تـصمیم گـرفتیم فراوانی انواعMS را در بیماران مراجعـه کننـده مبـتلا بـهMS با و بدون تشنج از ابتدای سال 1387 تـا پایـان سـال1389 تعیین کنیم.

مواد و روش ها
مطالعه به صورت مقطعـی از ابتـدای سـال 1387 تـاپایان سال 1389 به منظـور تعیـین فراوانـی انـواعMS درگروه بیماران مبتلا بهMS بـا و بـدون تـشنج انجـام شـد.
همچنـین مـا در حاشـیه ایـن تحقیـق شـیوع تـشنج را درگـروه هـای مبـتلا بـه انـواع مختلـفMS بـا هـم مقایـسهکردیم. حجم نمونه براساس نتایج مطالعه 9 با اطمینان 95 درصد و قدرت آزمـون 90 درصـد و بـا در نظـر گـرفتنشیوعMS پیشرونده در جمعیت مبتلایان بهMS و تـشنجبــه میــزان 75 درصــد( 6 نفــر از 8 نفــر) و در جمعیــت مبتلایــان بــه MS بــدون تــشنج بــه میــزان 19 درصــد (3 نفر از 16 نفر ) به تعداد حداقل 12 نفر در هریک از 2 گروه برآورد شد. اما دراین مطالعه کل بیماران مبـتلا بـهMS که معیارهای ورود را داشتند (209 بیمار) شـامل 13 بیمار مبتلا به تشنج بالینی و196 بیمار غیر مبتلا بـه تـشنجبالینی وارد شدند.
بیماران مبتلا بهMS که در مدت زمان یـاد شـده بـهانجمنMS گیلان مراجعه و ثبت مشخصات کرده انـد ویا در طی ایـن مـدت بـه کلینیـک نورولـوژی بیمارسـتانپورسینا مراجعه کرده اند و بیماریشان براسـاس معیارهـایمک دونالد اصلاح شده سال 2005 تأیید شده است پس از کــسب رضــایت آگاهانــه وارد ایــن مطالعــه شــدند.
بیمارانی که علل مشخصی بـرای تـشنجات آ ن هـا غیـر ازMS داشتند (نظیر تروما بـه سـر، سـابقۀ حـوادث عروقـی مغـز، مالفورماسـیون هـای عروقـی، نئـوپلازی هـا و سـایر ضــایعات فــضاگیر مغــز و بیمــاری هــای نورولوژیــکپیــشرونده غیــر از MS) و بیمــاران دارای ســابقه فــامیلیتشنج و آنهایی که معیارهای بینالمللی تشخیص صـرع1989 ( ILAE ) را قبل از تشخیصMS دارا بودند واردمطالعه نشدند . تمامی این بیماران باید از قبلMRI داشتهباشـند و بیمـارانی کـه مـدارک ناکـافی دارنـد نیـز وارد مطالعــه نــشدند . ابتــدا بخــشی از متغیرهــا را کــه شــاملاطلاعات دموگرافیک بیماران مـشتمل بـر جـنس، سـن،طول مدت گذشته از زمان تشخیص بیماری، سن شـروعبیماری و داروهـای مـصرفی اسـت از پرونـده ایـشان درانجمنMS یا کلینیک نورولـوژی اسـتخراج و در فرمـی وارد کردیم . سپس به صورت تلفنی با این بیماران تمـاسبرقرار و از آن ها دعوت شد که جهت تکمیـل اطلاعـاتو معاینه به کلینیک نورولوژی بیمارستان پورسینا مراجعهکنند و با دریافت شرح حال کامل، شـرح حـال تـشنج ومعاین ه کامــل، ســایر متغیرهـا شــامل نــوعMS و میــزان EDSS بیماران را تعیین و نتیجه را در فـرم مربوطـه واردکردیم. به منظور تجزیـه تحلیـل داده هـا از آزمـون هـایپارامتری کای دو وt-student (زمانی کـه متغیـراز یـکتوزیع نرمـال پیـروی مـی کنـد)و آزمـون غیـر پـارامتریMann-Whitney (زمانی که متغیر از یک توزیـع نرمـالپیروی نمی کند) ومدل لجستیک رگرشن جهـت حـذفنقش عوامل مخدوشـگر و تعیـین شـانس نـسبی اسـتفاده
کــردیم. ایــن آنــالیز توســط نـ ـرمافــزار SPSS17 انجــام پذیرفت.
یافته ها
دراین مطالعه 209 بیمـار مبـتلاء بـهMS کـه شـامل155(1/74 درصد ) زن و 54 (9/25 درصـد) مـرد بودنـدشرکت کردند که 13 نفر از آن ها علاوه برMS مبتلا بـهتشنج بالینی و 196 نفر آن ها غیـر مبـتلا بـه تـشنج بـالینیبودند. در هر 13 بیمـار مـذکور، تـشنج بعـد از تـشخیصبیمــاریMS رخ داده اســت. میــانگین ســنی بیمــاران7/8±0/34 (حـــداقل 0/17 و حـــداکثر 0/57) ســــال، میانگین طول مدت گذشته از زمان تشخیص بیماری 4/5 ±2/6 (حـداقل 1/0 و حـداکثر 23) سـال، میـانگین سـن شروع بیماری 3/8±8/27 (حداقل 0/9 و حداکثر 0/46) سال، میانگینEDSS 6/1±5/4 (حـداقل 5/0 و حـداکثر10) بود. در میان بیماران مورد مطالعه 5/77 درصد مبـتلا بهMS عود کننده فروکش کننده، 4/14 درصد مبتلا بـهMS نــوع پیــشرونده ثانویــه و1/8 درصــد مبــتلا بــه MS پیشرونده اولیه بودنـد . در جمعیـت مـردان مبـتلا بـهMS شیوع نسبی انواعMS مشابه جمعیت زنـان مبـتلا بـهMS بود(000/1= P) (جدول شماره 1).

جدول شماره 1: توزیع فراوانی انواع MS به تفکیک جنس و در کل

کل MS
PP SP RR تعداد 42 8 4 54 مرد درصد 8/77 8/14 4/7 100
جنس درصد درصد درصد درصد تعداد 120 22 13 155 زن درصد 4/77 2/14 4/8 100
درصد درصد درصد درصد کل تعداد 162 30 17 209 درصد 5/77 4/14 1/8 100
درصد درصد درصد درصد
(000/1RR ( P=:عودکننده-فروکش کننده،SP: پیشرونده ثانویه، PP: پیشرونده اولیه

در میان مبتلایان به تشنج بالینی 9(2/69 درصـد) زن و 4(8/30 درصد ) مرد و در غیر مبتلایان به تـشنج بـالینی146(5/74 درصـــد) زن و 50 (5/25 درصـــد) حـــضور داشتند. میانگین سنی بیماران در گروههای فوق الذکر بـه ترتیــب 6/8±0/34 و 8/9±2/33 ســال، میــانگین طــولمــدت گذشــته از زمــان تــشخیص بیمــاری 9/4±5/6 و 4/11±9/6 ســـال، میـــانگین ســـن شـــروع بیمـــاری
80/11±18/26 و 05/8±96/27 سال، همچنـین میـانگینEDSS 5/2±2/4 و 5/1±6/4 بود که تفاوت معنی داری
از نظر جنسی، سنی، طول مدت گذشته از زمان تشخیصبیمـاری، سـن شـروع بیمـاری وEDSS بیمـاران در دو گروه وجود نداشت (P.value به ترتیب 745/0، 749/0،
915/0، 491/0 و325/0).
شیوعMS عود کننـده فـروکش کننـده، پیـشروندهثانویه و پیشرونده اولیـه در دو گـروه مبتلایـان بـه تـشنجبالینی و غیر مبتلا به تشنج بالینی دارای تفـاوت معنـی دار بــوده (001/0P=) و اکثریــت گــروه اول مبــتلا بــه نــوعپیـشرونده ثانویـه (8/53 درصـد) و اکثریـت گـروه دوم مبتلا به نوع عود کننده- فـروکش کننـده(1/80 درصـد) بودند. (جدول شماره 2)
از نظــر داروهــای مــصرفی بــین دو گــروه تفــاوتمعنی داری وجود داشت (001/0=P) (جدول شماره 3).
برای کنترل عوامـل مخدوشـگر کلیـه متغیرهـای بـاP.value کمتر از 07/0 وارد معادلـه لجـستیک رگرشـنشدند. مدل نهایی ضرایب بـا آنـالیزmultivariate نـشانداد که تشنج یک پیش بینی کننده مثبت برای ایجـاد MS پیشرونده ثانویه و یک پیش بینی کننده منفی برای ایجادMS عود کننده فروکش کننده می باشد. بـه طـوری کـهشانس ایجاد MS پیشرونده ثانویـه را 94/8 برابـر بیـشتر وشانس ایجـادMS عـود کننـده فـروکش کننـده را 04/7 برابر کمتر می کند. امـا بـرMS پیـشرونده اولیـه تـأثیری ندارد(جدول شماره 4).
در گــروه بیمــاران مبــتلاء بــه MS عــود کننــده فـ ـروکشکننــده، شــیوع تــشنج 1/3 درصــد و در نــوع پیـشرونده اولیـه 9/5 درصـد و در نـوع پیـشرونده ثانویـه 3/23 درصد می باشد که ایـن اختلافـات از نظـر آمـاریمعنی دار مـی باشـند. براسـاس آنـالیزmultivariate نـوعMS نیز نقش پیش بینـی کننـدگی در وقـوع تـشنج دارد.
به طوری کـه نـوع پیـشرونده ثانویـه نـسبت بـه نـوع عـودکننده فروکش کننده شانس بـروز تـشنج را 16/10 برابـر میکند. اما نوع پیشرونده اولیه تأثیری بـر احتمـال تـشنجندارد(جدول شماره 5).

جدول شماره 2: فراوانی انواع MS در گروههـای مبـتلا بـه تـشنجبالینی و غیر مبتلاء به تشنج بالینی

نوع MS
PP SP RR کل مبتلاء به تشنج تعداد 5 7 1 13
گروه بالینی درصد 5/38 درصد 8/53 درصد 7/7 درصد 100 درصد غیر مبتلاء به تعداد 157 23 16 196
تشنج بالینی درصد 1/80 درصد 7/11 درصد 2/8 درصد 100 درصد کل تعداد 162 30 17 209
درصد 5/77 درصد 4/14 درصد 1/8 درصد 100 درصد
(001/0RR ( P=:عودکننده فروکش کننده،SP: پیشرونده ثانویه، PP: پیشرونده اولیه

جدول شماره 3: فروانی داروهای مصرفی در بیماران مبتلا به MS و به تفکیک گروههای مبتلاء به تشنج بـالینی و غیـر مبـتلاء بـهتشنج بالینی

سایر
قطع سینووک آوونکس بتافرون ربیف رسیژن میتوکسا کل شده س نترون درمان ها
196 2 1 7 22 23 13 113 15 تعداد غیر
100 1
درصد درصد
13 1 0/5
درصد
1 6/3درصد
0 11/2
درصد
3 11/7
درصد
2 6/6
درصد
1 57/6
درصد
2 7/6
درصد
3 درصد
تعداد مبتلاءبه
تشنج بالینی
مبتلاء به
100 7/7
درصد درصد تشنج بالینی درصد 0/23 4/15 7/7 4/15 0/23 0/0 7/7
درصد درصد درصد درصد درصد درصد درصد
کل تعداد 18 115 14 25 25 7 2 3 209 درصد 6/8 0/55 7/6 0/12 0/12 3/3 9/0 4/1 100
درصد درصد درصد درصد درصد درصد درصد درصد درصد

جدول شماره 4: شانس نسبی انواع MS در همراهی با تشنج

ضریب اطمینان 95 درصد
EXP (B) برای Exp(B) P df Wald S.E. B
حد تحتانی حد فوقانی کننعودد ه کننده- فروکش 953/1- 653/0 938/8 1 003/0 1421/0 0391/0 5101/0
پیشرونده ثانویه 191/2 647/0 480/11 1 001/0 945/8 518/2 774/31 پیشرونده اولیه 011/0 031/0 126/0 1 722/0 011/1 951/0 075/1
1- با توجه به اینکه این مقادیر کمتر از 1 هستند لذا شانس MS عود کننده- فروکش کننده { =04/7 برابر( – )} کاهش می یابد

جدول شماره 5: شانس نسبی تـشنج در انـواع پیـشروندهMS در مقایسه با نوع عود کننده فروکش کننده

عود کننده-
فروکش کننده 574/11 2 003/0
پیشرونده ثانویه 318/2 685/0 464/11 1 001/0 159/10 655/2 876/38 پیشرونده اولیه 910/0 150/1 625/0 1 429/0 483/2 261/0 672/23

بحث
در نتایج حاصل از مطالعه ما در گروه مبتلایان به تشنج بالینی شیوع MS عودکننده فروکش کننده 5/38 درصد، پیشرونده ثانویه 8/53 درصد و پیشرونده اولیه 7/7 درصد و در گروه غیر مبتلا به تشنج بالینی به ترتیب
1/80 درصد، 7/11 درصد و 2/8 درصد بوده که تفاوت آن ها بین دو گروه معنی دار بود. تشنج یک پ یشبینی کننده مثبت برای ایجادMS پیشرونده ثانویه و یک پیش بینی کننده منفی برای ایجاد MS عود کننده فروکش کننده بود و شانس ایجادMS پیشرونده ثانویه را 94/8 برابر بیشتر و شانس ایجاد MS عود کننده فروکش کننده را 04/7 برابر کمتر میکند.
اما بر MS پیشرونده اولیه تأثیری ندارد. همچنین نوع MS نیز نقش پیش بینی کنندگی در وقوع تشنج دارد. به طوری که نوع پیشرونده ثانویه نسبت به نوع عود کننده فروکش کننده شانس بروز تشنج را 16/10 برابر می کند، اما نوع پیشرونده اولیه تأثیری بر احتمال تشنج ندارد.
در این مطالعه میانگین سن تشخیص یا به عبارتی سن تقریبی شروع بیماری در بیماران مبتلا بهMS که تشنج داشتند و آنهایی که تشنجی را تجربه نکرده بودند تقریباً مشابه بود. اما در یک مطالعه که توسط Tsai و همکاران انجام شده است شیوع تشنج در میان بیمارانی که MS در سن پایین تری شروع شده بود بالاتر بود(4). البته طبق برخی مراجع مالتیپل اسکلروزی که در سنین پایین تر شروع شود پیش آگهی بهتری دارد(12) و قاعدتاً کمتر به سوی MS نوع پیشرونده پیشرفت می کند و طبق مطالعه ما کمتر باید با تشنج همراه باشد. البته رابطه ای که ما بین سن و تشنج برقرار کرده ایم رابطه مستقیم و بدون واسطهای نیست و نوعMS در این جانقش محوری دارد و احتمال دارد که عوامل دیگری بر رابطه سن وتشنج تأثیر بگذارند.
در مطالعه ما شیوع تشنج در زنان مبتلا به MS، 6 درصد(4 زن از 54 زن) و در مردان مبتلا به MS 7 درصد (9 مرد از 155 مرد) بود که مشاهده می شود تفاوت جزیی بین دو جمعیت وجود دارد و در مطال عهای که توسط Kruja و همکاران انجام شد دیده شد که تشنج در مردان مبتلا به MS شایع تر بود(7).
در همه بیماران مطالعه ما وقوع اولین تشنج بعد از تشخیصMS بوده است اما در مطالعهای که توسط Bernitsas روی 855 بیمار انجام شده است 21 نفر از آن ها تشنج نیز داشته اند که 3/14 درصد آنان قبل از تشخیص MS صرع داشتند و 19 درصد آنان نیز شروع تشنج به عنوان اولین تظاهر MS شان بوده است(8).
همچنین در مطالعهای که Ganguly و همکارانش در طی یک دوره 14 ساله بر روی 70 بیمار با تشخیص قطعی MS انجام دادند و 12 نفر از آنها به تشنج نیز مبتلا بودند، در 5 بیمار اولین تشنج در طی حملات حاد MS رخ داد وفقط 7 نفر از آن ها (10 درصد) تشنجشان پس از شروع علائم MS بوده است(13). البته ما خود در این مطالعه فقط بیمارانی را وارد کردیم که وقوع تشنج در آ ن ها بعد از تشخیص MS رخ داده است. Nyquist و همکارانش نیز در طی یک مطالعه 8 ساله 5715 بیمار مبتلا به MS شناسایی شدند که 51 بیمار (89/0 درصد) فعالیت تشنجی را تجربه کردند. در 37 بیمار (5/72 درصد) تشنج تظاهر اولیه بعد از تشخیص MS بود. در 14 بیمار (4/27 درصد) هر چند تشنج بعد از سایر علایم یا نشانه های این بیماری رخ داده بود اما همان تشنج منجر به تشخیص MS شده یا قبل از تشخیص MS وقوع یافته بود و علایم اصلی بیماری نادیده انگاشته شده بود(6). اما طبق نظر Striano صرع معمولاً در دوره بیماری دیر ظاهر می شود اگرچه یک حمله تشنج یا یک دسته از حملات تشنجی می تواند علامت شروع MS یا عود MS تظاهر کند(10). از نظر داروهای مصرفی بین دو گروه بیماران ما تفاوت معنی داری وجود داشت که می تواند به علت تفاوت نوعMS در این 2 گروه باشد که در ادامه بحث می شود.
بیماران مطالعه ما که تشنج داشتند بهطور غالب (5/61 درصد)، MS از نوع پیشرونده (اولیه و ثانویه) داشتند، در حالیکه در آنهایی که مبتلا به تشنج نبودند ارجحیت نوعMS با نوع عودکننده فروکش کننده بود(1/80 درصد). نتایج مشابهی در مطالعه Martinez و همکارانش روی 122 بیمار با تشخیص قطعی MS به دست آمد که در میان بیماران آن ها 8 بیمار(5/6 درصد) تشنج نیز داشتند که آن ها را با گروه دیگری که شامل 16 بیمار مبتلا به MS بدون صرع بودند مقایسه کردند و مقایسه دو گروه از لحاظ آماری تفاوت قابل توجهی را نشان داد. آن ها دریافتند که اشکال پیشرونده چه اولیه (4 بیمار) و چه ثانویه (2 بیمار) در مقایسه با نوع عود کننده فروکش کننده(2 بیمار) به طور قابل توجهی در میان بیماران مبتلا به صرع شایع تر بودند(9) .اما در مطالعه Kruja و همکارانش درمیان 412 بیماری که به سرویس نورولوژی مراجعه داشتند، 11 بیمار مبتلا به تشنج و صرع (67/2 درصد) شناسایی شدند (3 زن و 8 مرد)که این 11 بیمار همگی به نوع عود کننده فروکش MS مبتلا بودند(7) و در مطالعه Ganguly که به آن اشاره شد از 7 بیمار مورد نظر که تشنجشان پس از شروع علائم MS بوده است 6 بیمار به نوع MS عود کننده فروکش کننده مبتلا بودند و فقط یک بیمار دچار MS از نوع پیشرونده اولیه بود(13). نتایج مشابهی از مطالعه Engelsen و همکارش بر روی 423 بیمار مبتلا به MS به دست آمد که 17 بیمار(02/4 درصد) مبتلا به تشنج های صرعی را شناسایی کردند. از میان 17 بیمار مبتلا به MS و تشنج 14 بیمار به نوع MS عودکننده فروکش کننده (RRMS) و3 بیمار به نوع MS پیشرونده اولیه مبتلا بودند. از بیماران مبتلا به RRMS، 4 بیمار به MS پیشرونده ثانویه(SPMS) تغییرفرم دادند(11). همان طور که ملاحظه می شود نتایج مطالعات مختلف، متفاوت است و طبقنظر Koch با توجه به کم بودن شیوع تشنج در MS، بررسی این که آیا تشنج عامل خطری برای ورود MS به مرحله پیشرونده است یا نه دشوار است(14).
اما به هر حال با توجه به نتایج مطالعه ما که همراهی MS با تشنج را با پیشرونده بودن بیماری تا حدودی مرتبط دانسته است و با توجه به این که تشنج معمولاً در
اثر ضایعات قشری و تحت قشری رخ می دهد و همان طور که Martinez و همکارانش اتیولوژی های محتمل تشنج در MS را ادم یا میلین زدایی در قشر مغز یا ماده سفید ناحیه مجاور قشری دانسته اند(9) لذا انتظار می رود که در انواع پیشرونده بیماری MS درگیری قشری و تحت قشری بیشتر از انواع عود کننده فروکش کننده رخ داده باشد و آن چه که نخست به ذهن خطور می کند این است که علت پیشرونده بودن بیماری همین باشد. وجود درگیری قشری در این بیماران ( مبتلاء به MS همراه با تشنج) تنها یک فرضیه ذهنی نیست وبرخی مطالعات پرتو شناسی بافت شناسی آسیب شناسی وجود آن را تأئید کردهاند،Ghezzia و همکارانش از میان 2353 بیمار مبتلا به MS، 40 بیمار را که دچار تشنج شدند، شناسایی کردند در 12 بیمار MRI انجام شد که در 3 بیمار پلاک هایی مجاور قشر مغز یافت شد(5).
Spatt و همکارانش در تحقیق خود تأکید اصلی شان را روی ارتباط مستقیم بین پد یدههای ناگهانی و پلاک هایی که در حال حاضر توسط تکنیک های مدرن تصویربرداری قابل شناسایی هستند گذاردند. این تصویرها نشان دادند که تشنج های صرعی می توانند در اثر ضایعات قشری و تحت قشری به همراه ادم ایجاد شوند(15). Thompson و همکارانش با بررسی بیوپسی مغزی ویافتن ضایعات التهابی محصولات شکست میلین تأیید کردند که علت تشنج ها درگیری قشری و تحت قشری بوده است(16). در مطالعهEngelsen هم که قبلاً به آن اشاره شداز 17 بیمار 11 بیمار احتمالاً کانون های قشری و تحت قشری داشتند(11). البته در مطالعه Kruja که با مطالعه ما اصلا هم خوانی نداشت و همه بیماران تش نجیشان، مبتلا بهMS از نوع عودکننده فروکش بودند فقط در 2 بیمار شواهدی از پلاک های تحت قشری وجود داشت(7)، که البته این مطالعه نیز ردکننده درگیری قشری و زیر قشری در انواع پیشرونده بیماری MS نیست و حتی به عبارتی تأئیدکننده آن نیز می باشد.
با همین منطق و با در نظر گرفتن این که در قشر مغز میلین وجود ندارد ویا حداقل است و ضایعات قشری به احتمال زیاد آکسونال و در نتیجه غیر قابل برگشت هستند طبیعی است که وجود تشنج پیش بینی کننده پیشرفت بیماری و بازگشت ناپذیر بودن علایم بیماری باشد وهمین طور پیشرونده شدن بیماری MS پیش بینی کننده تشنج باشد، چرا که احتمالاً ضایعه ای قشری رخ داده که مسبب پیشرفت بیماری بوده است و همین ضایعه می تواند تشنج نیز ایجاد کند. همان طور که نتایج مطالعه ما نیز دلالت بر این ادعا داشته است و دیده شد که تشنج شانس ایجادMS پیشرونده ثانویه را حدوداً 9 برابر بیشتر و شانس ایجاد MS عود کننده فروکش کننده را 7 برابر کمتر می کند و همین طور نوع پیشرونده ثانویه MS نسبت به نوع عودکننده فروکش کننده شانس بروز تشنجرا حدود 10 برابر می کند.
در پایان نتیجه می گیریم نوع پیشرونده ثانویه MS در بیماران MS که به تشنج هم مبتلا هستند شایعتر است و تشنج می تواند یک پیش بینی کننده مثبت برای پیشرفت بیماری MS باشد. همچنین شانس بروز تشنج در بیماران مبتلا به نوع پیشرونده ثانویه بیماری نیز نسبت به سایر انواع MS بیشتر است.

سپاسگزاری
با تشکر از سرکار خانم نجفی مسئول محترم انجمن ام اس گیلان، معاونت پژوهشی دانـشگاه علـوم پزشـکیگیلان، معاونت درمـان دانـشگاه علـوم پزشـکی گـیلان، جناب آقای دکتر حسین زاده، مرکز تحقیقـات ترومـایدانشگاه علوم پزشـکی گـیلان و بـا سـپاس ویـژه از همـهبیمارانی که ما را در اجرای این طرح یاری کردنـد. ایـنمقاله حاصل طرح تحقیقـاتی مـصوب در دانـشگاه علـومپزشکی گیلان و یک پایان نامه دانـشجویی در دانـشکدهپزشکی گیلان می باشد.

Multiple Sclerosis. Poster Abstracts 2005, 0605 November 8, received 2009.
.4 Tsai C, Wang Y, Yu H. Coexistence of seizure disorders in patients with multiple sclerosis: a hospital-based study. Poster Abstracts 2005, 0606 November 8, received 2009.
.5 Ghezzi A, Montanini R, Basso PF, Zaffaroni M, Massimo E, Cazzullo CL. Epilepsy in multiple sclerosis. Eur Neurol 1990; 30(4): 218-223.
.6 Nyquist PA, Cascino GD, Rodriguez M. Seizures in patients with multiple sclerosis seen at Mayo Clinic, Rochester, Minn, 1990-
1998. Mayo Clin Proc 2001; 76(10): 983-986.

References
.1 Lublin FD, Miller AE. Multiple sclerosis and other inflammatory demyelinating diseases of the central nervous system. In: Bradley WG, Daroff RB, Fenichel GM, Jankovic J, eds. Bradley: Neurology in Clinical Practice. 5th ed. Philadelphia, Pa: Butterworth-Heinemann Elsevier; 2008. p 2026-2042.
.2 Olafsson E, Benedikz J, Hauser WA. Risk of epilepsy in patients with multiple sclerosis: a population-based study in Iceland. Epilepsia 1999; 40(6): 745-747.
.3 Pantovic A, Pantovic V, Pantovic M, Pavicevic M, Ravarfic D, Milovanovic D. Tile seizures in

توراکوسکوپی
prognosis of epilepsy underestimated? Seizure 1997; 6(5): 377-382.
.21 Simon RP, Aminoff MJ, Greenberg DA. Clinical Neurology. 7th ed, New York: Mc Graw Hill (Appleton & Long); 2009: 165-9.
.31 Ganguly G, Barma P, Das SK, Roy T. Seizures in multiple sclerosis in Eastern India. Neurology Asia 2006; 11: 123-127.
.41 Koch M, Uyttenboogaart M, Polman S, De Keyser J. Seizures in multiple sclerosis. Epilepsia 2008; 49(6): 948-953.
.51 Spatt J, Chaix R, Mamoli B. Epileptic and non-epileptic seizures in multiple sclerosis. J Neurol 2001; 248(1): 2-9.
.61 Thompson AJ, Kermode AG, Moseley IF, MacManus DG, McDonald WI. Seizures due to multiple sclerosis: seven patients with MRI correlations. J Neurol Neurosurg Psychiatry 1993; 56(12): 1317-1320.
.7 Kruja J Kapisyzi M Mijo S, Zllami B. Seizures and epilepsy in multiple sclerosis patients. J Neurol Sci 2009; 285(Supple 1): S251.
.8 Bernitsas E, Stosic M, Hutton GH, Rivera VM. Seizures in MS patients: A retrospective study. 23rd Annual Meeting in Atlanta, Georgia (May 27-30, 2009)
.9 Martínez-Juárez IE, López-Meza E, González- Aragón Mdel C, Ramírez-Bermúdez J, Corona T. Epilepsy and multiple sclerosis: Increased risk among progressive forms. Epilepsy Res 2009; 84(2-3): 250-253.
.01 Striano P, Orefice G, Brescia Morra V, Boccella P, Sarappa C, Lanzillo R, et al. Epileptic seizures in multiple sclerosis: clinical and EEG correlations. Neurol Sci 2003; 24(5): 322-328.
.11 Engelsen BA, Grønning M. Epileptic seizures in patients with multiple sclerosis. Is the

Author: 92