راهبردهای مرور ذهنی در بیماران ضربه مغزی

راهبردهای مرور ذهنی

مرور ذهنی[1] به معنای تمرین ذهنی و یا تکرار کردن چیزی تا زمان یادآوری آن می­باشد. تکرار طوطی‌وار[2] و یا تکرار ساده مطالب، به‌صورت گسترده‌ای توسط عموم مردم، استفاده می‌شود، اما این امر یک راهبرد خوب یادگیری بخصوص برای افراد مبتلا به اختلالات حافظه نمی‌باشد. ما ممکن است چیزی را چندین مرتبه شنیده یا خوانده باشیم و همچنان آن را به یاد نیاوریم. از مدت‌ها قبل از سال 1973، مشخص شده که هیچ ارتباطی بین زمان تمرین (تعداد تکرارها)­و همچنین مقدار مطالب آموخته شده وجود ندارد (کریک و واتکینز، 1973). حتی در شرایطی که در آن تمرین مکرر منجر به بهبود می‌گردد، ممکن است هیچ گونه تعمیم یادگیری، وجود نداشته باشد. یک آزمایش معروف که توسط اریکسون، چاس و فالکون[3] (1980) صورت گرفت در این آزمایش به یک دانش‌آموز برای افزایش فراخنای ارقام رو به جلو بیشتر از هنجار 2±7 (میلر، 1956) آموزش داده شد، پس از 20 ماه تمرین، فراخنای ارقام دانش‌آموز 7 به فراخنای خارق‌العاده 80 رقمی افزایش یافت، بدین معنا که فقط با یک‌بار شنیدن این 80 رقم، وی قادر به تکرار مجدد آن‌ها به‌صورت صحیح با همان ترتیبی گفته شده، بود! با این‌حال، برای انجام این کار، وی مجبور به تبدیل کردن آن‌ها به چیزی معنادار بود وی یک ورزشکار بوده و لذا این اعداد و ارقام را به‌عنوان زمان و یا فاصله دویدن یا دیگر اطلاعات ورزشی در ذهنش تجسم می‌کرد. به همان میزان که این عملکرد اثرگذار بود، بهبودی به دیگر تکالیف حافظه، حتی برای یادآوری حروف صامت، تعمیم داده نشد، به‌گونه‌ای که فراخنای وی در اینجا در پایان بیست ماه آموزش در حدود شش بود.

بنابراین، تکرار طوطی‌وار و یا تمرین مکرر به خودی خود دارای ارزش محدودی بوده، اما دیگر روش‌های تمرین و تکرار نیز وجود دارند که به‌یقین باعث بهبود یادآوری می‌شوند. جدای از روش مرور ذهنی بسط یافته/ بازیابی بافاصله و یادیارهای کلامی، متداول‌ترین راهبرد مرور ذهنی در توان‌بخشی حافظه، روش PQRST (پیش‌خوانی، پرسش، خواندن، توضیح دادن و آزمون[4]) که در ابتدا توسط رابینسون (1970) توصیف گردید و همچنین روش مشابه SQR3 (بررسی، پرسش، خواندن، یادآوری و مرور[5]؛ راونتری، 1982) می‌باشند. در عمل، ترتیب مراحل تقریباً باهم مشابه هستند مراحل روش PQRST عبارت است از:

  • پیش‌خوانی: مطالبی را که قرار است به یاد آورده شود، مرور نمایید (یعنی اینکه مفهوم کلی متن یا نوشته موردنظر را دریافت کنید).
  • پرسش: سئول‌های کلیدی در مورد متن بپرسید (به‌عنوان مثال نکته و منظور اصلی که قرار است انتقال یابد چیست؟ در چه سالی این عمل رخ داده است؟ چند نفر در آن درگیر بودند؟)
  • خواندن: مطالب را به‌دقت بخوانید تا بتوانید به پرسش‌ها پاسخ دهید.
  • توضیح دادن: به بیان جواب‌ها پرداخته و در صورت لزوم مجدداً به خواندن متن بپردازید تا اینکه امکان بیان جواب‌ها وجود داشته باشد.
  • آزمون: به‌صورت منظم یادآوری اطلاعات مورد آزمون قرار دهید.

 

گلاسگو و همکاران (1977) یکی از اولین افرادی بودند که به ارزیابی این راهبرد مرور ذهنی دریک موقعیت غیرآزمایشی با یک فرد دچار آسیب مغزی پرداختند. یک دانشجوی دوره لیسانس 22 ساله در اثر یک تصادف بیش از 3 سال پیش، دچار TBI شده بود. وی در به خاطر آوردن سخنرانی‌ها و همچنین مطالبی که خوانده بود، دچار مشکل بود. در طول ارزیابی‌های خط پایه، یادآوری فوری وی در مورد متون نثری در حدود 88٪ بوده، اما در انتهای یک جلسه وی فقط 54٪ از مطالب را در ذهن داشت و یک هفته بعد، این مقدار به فقط 8٪ افت پیدا کرد. وی در سؤال‌های چندگزینه‌ای عملکرد بهتری داشت و هنگامی‌که ارائه این سؤال‌ها، 60٪ از آن‌ها را به‌درستی پاسخ می‌داد. دو شرایط درمانی باهم دیگر مقایسه شد. یکی شامل تمرین مکرر مطالب بود تا وی بتواند مطالب را به یاد آورد و دیگری روش اصلاح شده PQRST بود. اصلاحات شامل ترکیب دو مرحله اول (پیش‌خوانی و طرح سؤال) و همچنین طرح چهار پرسش استاندارد برای هر متن بود، به‌جای اینکه از وی خواسته شود که خودش سؤال طرح کند. روش PQRST برتر از راهبرد مرور ذهنی بود، هرچند به‌نوبه خود این روش بهتر از عملکرد خط پایه بود.

گام بعدی عبارت از تعمیم از طریق به کار بردن این راهبرد در خارج از کلینیک بود. از دانشجو خواسته شد که مقاله‌های یک روزنامه را بخواند و عملکرد یادآوری خود را ارزیابی کند. پس از 10 روز، از وی خواسته شد که روش PQRST را برای مطالعه مقاله‌های روزنامه به کار برده و مجدداً عملکرد خود را ارزیابی کند. وی چنین احساس می‌کرد که اطلاعات بیشتری را توانسته در ذهن خود نگه دارد، اما این روش تقریباً دو برابر زمان برده است. نه تنها خود ارزیابی برای کمیت بخشی، کار سختی بوده، بلکه همچنین ممکن است زمان اضافی، منجر به بهبود عملکرد شده باشد.

بیشترین پژوهش‌های موردی پیرامون PQRST توسط ویلسون (1987) گزارش گردیدند. وی به مقایسه مرور طوطی‌وار و PQRST پرداخت. اولین مطالعه موردی شامل مردی بود که به دنبال برداشت بخشی از جمجمه[6] فرونتال راست دچار خونریزی زیر عنکبوتیه شده بود. علاوه بر نواقص و محدودیت‌های شناختی ازجمله آسیب شدید حافظه، این مرد دو سؤال را به‌صورت مکرر مطرح می‌کرد: «آيا من همیشه دارای یک مشکل حافظه خواهم بود؟» و همچنین «چرا من دچار مشکل حافظه شده‌ام؟» این‌گونه تکرار ممکن است پیش پا افتاده و ناچیز به نظر آید، اما برای افرادی که مجبورند به سؤالات دقیقاً مشابه چندین مرتبه در طول روز به مدت هفته‌ها، ماه‌ها و یا حتی سال‌ها گوش دهند، بسیار آزاردهنده می‌باشد. ارزیابی‌های خطوط پایه در طی 6 هفته در زمان حضور این مرد در یک گروه حافظه روزمره انجام گرفت. در طول 30 جلسه، اولین پرسش حداقل یک‌بار در هر جلسه مطرح گردید و پرسش دوم، 17 مرتبه در طول همین 30 جلسه پرسیده شد. سپس از راهبرد PQRST در جلسات انفرادی برای او استفاده شد. ابتدا، از بیمار خواسته شد که خلاصه‌ای از آنچه برای وی حادث شده است، آنچه احتمال دارد در آینده رخ دهد و همچنین عواملی که جلوی پیشرفت او را می‌گیرد را بنویسد. وی از دفترچه یادداشت خود برای یافتن اطلاعات استفاده کرد همچنین از او خواسته شد فهرستی از سؤالات و پاسخ‌ها به‌صورت خلاصه بنویسد نظیر سؤال اول (1a) چه اتفاقی برای من افتاده است، (1b) کی و (1c) نتیجه آنچه بوده؟ پاسخ‌ها عبارت بودند از (1a) من دچار خونریزی مغزی شده‌ام، (1b) در ماه آوریل و (1c) من با حافظه ضعیف و اختلال تمرکز از بیمارستان مرخص شده‌ام. پنج سؤال مهم در سه بخش مطرح گردید. روز بعد از بیمار خواسته شد از روش PQRST برای خلاصه‌نویسی استفاده کند. بعد از اینکه او مطالب را خواند آن را کنار گذاشت و سؤالاتی را که روز قبل انتخاب کرده بود را خودش پرسید. سپس مراحل RST این راهبرد را دنبال کرد. روز بعد این فرایند تکرار شد اما از آن به بعد بیمار، بدون خواندن مطالب، مورد ارزیابی قرار گرفت. با این‌حال، وی در انتهای هر جلسه مطالب خلاصه را مطالعه می‌کرد تا جواب‌های را که فراموش کرده بود را به یاد بیاورد. این مرد 90 درصد از پاسخ‌ها را به‌درستی یاد گرفت، لذا هنگامی‌که از او یکی از پرسش‌های را که انتخاب کرده بود پرسیده شد را درست جواب داد. این روش به‌صورت آزمایشی و نه از نظر بالینی موفقیت‌آمیز بوده است زیرا وی به پرسیدن سؤالات تکراری از کارکنان به همان میزان قبل از آشنایی با روش PQRST ادامه داد. به نظر می‌رسد این بیمار قادر به استفاده از اطلاعاتی که آن‌ها را فراگرفته بود، نمی‌باشد. مثل سایر بیماران دچار آسیب لوب پیشانی، او قادر به استفاده از راهبردهای یادآوری برای استفاده از اطلاعاتی که آن‌ها را فراگرفته بود، نبود (ویلسون، 1978).

بیمار دومی که توسط ویلسون (1987) گزارش گردیده، مردی با نشانگان آمنزی محض بود که توسط ویلسون و بدلی (1988) توصیف گردید. مشابه پژوهش گلاسگو و همکاران (1977) در این پژوهش از مقالات روزنامه برای مقایسه PQRST با تمرین مکرر استفاده شده است، اما برخلاف پژوهش گلاسگو و همکاران، زمان مساوی بر روی دو روش صرف گردیده است. برای یک دوره 8 روزه در طی 3 هفته،2 پاراگراف کوتاه از یک روزنامه انتخاب شد. یک پاراگراف به هریک از دو روش اختصاص یافت، به‌گونه‌ای که ترتیب معرفی و ارائه آن هر روز تغییر می‌کرد. پاراگراف‌های PQRST برای این مرد خوانده شده (پیش مرور) و در ادامه،4 مرحله باقیمانده دنبال گردید. این مرحله بین 7 تا 10 دقیقه زمان می‌گرفت. در مورد پاراگراف‌های مربوط به تمرین مکرر، هر مورد از آن‌ها برای این مرد، 4 مرتبه خوانده می‌شد. پس از هر خواندن، از وی خواسته شد که تا حد امکان مطالب را به خاطر آورد. درنهایت، پرسش‌هایی پیرامون آن پاراگراف مطرح می‌گردید. از این‌رو، در هر شرایط آزمایش،5 مرحله وجود داشت که تقریباً زمان یکسانی به هر دو روش اختصاص داده شده بوده. 30 دقیقه بعد، مجدداً از این مرد پرسش‌هایی در مورد هریک از مقاله‌های روزنامه پرسیده شد. تحلیل درصد پرسش‌های که به‌صورت موفقیت‌آمیز در شرایط فوری و با تأخیر پاسخ داده شده بود (آزمون رتبه‌های علامت‌دار زوج‌های همتا شده ‏ویلکاکسون) نشان داد که تفاوتی بین این دو روش برای به یادآوری فوری نبوده، اما در یادآوری با تأخیر، یک تفاوت آماری معنادار به نفع PQRST وجود داشت (05/0,p<5/2 T=) با این‌حال، این تفاوت تنها مربوط به پاسخ دادن به پرسش‌ها بوده، اما این امر به این خاطر بود که در یادآوری آزاد، این مرد نمی­توانست هیچ چیزی را از هر دو روش به خاطر آورد که این امر به خاطر آمنزی شدید وی بود.

این روش با 3 بیمار دیگر، تکرار شد (یک مورد دچار جراحت بسته مغزی[7]، یک مورد مبتلا به نشانگان کورساکوف و یک مورد دچار آسیب مغزی نافذ[8] ناشی از شلیک گلوله). راهبرد PQRST منجر به عملکرد بهتری برای هریک از سه نفر گردید (6, T = 032/0P=) باز هم این نتایج فقط برای پرسش‌ها وجود داشت، زیرا هیچ یک از این سه نفر نتوانست، چیزی از هیچ‌کدام از متن‌های موردنظر پس از یک تأخیر، به یاد آورد. البته همه این بیماران، بسیار فراموش‌کار بودند.

آخرین پژوهش توسط ویلسون (1987) درصدد مشخص کردن این مسئله بود که آیا افراد مبتلا به آسیب‌های حافظه خفیف‌تر می‌توانند عملکرد بهتری در راهبرد PQRST در مقایسه با تمرین مکرر نشان دهند و همچنین آيا تفاوتی در یادآوری آزاد بین این دو روش می­تواند وجود داشته باشد. معیارهای اتخاذ گردیده برای آسیب حافظه خفیف‌تر بر اساس خرده مقیاس یادآوری تأخیری متون مقیاس حافظه وکسلر (وکسلر، 1945) بودند.

 

یادآوری تأخیری باید کمتر از 51% از یادآوری فوری اما بالاتر از سقف می‌بود (نمره یادآوری تأخیری متون وکسلر در دامنه 33 تا 50% بود). تمام بیماران که قبلاً در کتاب ویلسون (1987) توصیف شدند بعد از یک تأخیر نمره صفر گرفتند. این پژوهش شامل پنج مرد و سه زن بود. همه آن‌ها دچار TBI شده بودند و بین 6 تا 58 ماه بعد از آسیب بودند. 12 متن کوتاه انتخاب گردید. هر بیمار شش وهله مورد مشاهده قرار گرفت. دو داستان در هر مرحله ارائه شد و با دو روش بین بیماران و بین جلسات تعادل ایجاد شد. سؤالات توسط آزمونگر انتخاب شد. یک اصلاحیه برای شرایط تمرینات مکرر انجام شد؛ سؤالات در همان ابتدا به‌جای آنکه در پایان بیان شوند، ارائه شدند. این امر برای آن انجام شد که مشاهده شود آیا سؤالات ارائه شده در ابتدا (مطابق با آنچه در PQRST انجام می‌شود) می‌تواند بهبود عملکرد در مطالعات پیشین را تبیین کند. مقایسه‌های بین دو شیوه برای موارد زیر انجام شد:

1) یادآوری آزاد فوری 2) یادآوری آزاد تأخیری 3) سؤالات فوری 4) سؤالات تأخیری 5) یادآوری تأخیری به‌عنوان درصدی از یادآوری آزاد.

مجدداً، یک آزمون زوج‌های همتا ویلکاکسون[9] جهت تحلیل نتایج استفاده شد. هیچ تفاوت معناداری بین PQRST و تمرین مکرر برای یادگیری آزاد فوری وجود نداشت اما برای سایر مقایسه‌های PQRST به لحاظ آماری بر تمرین مکرر، برتری داشت.

برای مقایسه‌های یادآوری تأخیری، 05/0 P<، برای سؤالات فوری، 01/0 P<، برای سؤالات تأخیری، 02/0 P< و برای درصد حفظ کردن، 01/0 P<، به دست آمد بنابراین PQRST  در مقایسه با تمام موارد به‌جز یک مقایسه نسبت به تمرین مکرر برتری داشت.

دو مطالعه اخیر به بررسی PQRST به‌عنوان شیوه‌ای جهت افزایش یادآوری کلامی پرداختند. فرانزن، رابرتس، اسمیت، وردیان و مانشادی[10] (1996)، PQRST را برای دو پسر مبتلا به TBI استفاده کردند و آن را با راهبرد آموزش فراشناختی مقایسه کردند؛ که مورد اخیر دارای هیچ اثری نبود اما PQRST باعث عملکرد مشابه در یک پسر بچه فاقد ضربه مغزی که از نظر سن همتا شده بود، شد. یک مطالعه آلمانی توسط باسمن مورک، هیلد برانت، گسیلمن، ساشن هیمر[11] (2000) به مقایسه بازیابی بافاصله با PQRST و یک گروه کنترل بدون درمان پرداخته است. آن‌ها بیان کردند که روش گروه PQRST بر گروه کنترل غیر درمانی برتری داشته است اما بازیابی بافاصله باعث تعمیم بهتر می‌شود.

سه دلیل وجود دارد که چرا PQRST باعث یادآوری بهتر نسبت به تمرین مکرر می‌شود. ممکن است سرنخ بازیابی بهتری فراهم کند، ممکن است به خاطر رمزگردانی مخصوص آن باشد و همچنین ممکن است به خاطر سطوح عمیق‌تر رمزگردانی باشد. در ابتدا اجازه بدهید که سرنخ‌های بازیابی را بررسی کنیم. آیا PQRST نشانه‌های بازیابی بهتری را نسبت به تمرین مکرر فراهم می‌کند؟ احتمالاً خود سؤالات سرنخ‌های بازیابی را فراهم می‌کنند و در مورد سؤالات چیزی هست که به بازیابی کمک می‌کند؛ و این دلیل آن است که چرا افراد دچار یادزدودگی شدید در پاسخ‌دهی به سؤالات تأخیری حتی اگر در شرایط یادآوری آزاد، هیچ چیز را به خاطر نیاورند، خوب، عمل می‌کنند. به هر حال این موضوع احتمالاً بدیهی است، زیرا در شرایط تمرین مکرر، سؤالاتی وجود داشت که هیچ‌کدام از شرکت‌کنندگان در آن‌ها عملکردی به‌خوبی کسانی که از شیوه PQRST  استفاده کرده بودند، نداشتند.

رمزگردانی اختصاصی، اصلی است که به این حقیقت اشاره دارد که بازیابی زمانی افزایش می‌یابد که رمزگردانی اولیه یا موقعیت یادگیری در زمان یادآوری دوباره برقرار گردد (تالوینگ، 1983). اگر موقعیت آزمون مشابه موقعیت اولیه یادگیری باشد اطلاعات بیشتری بازیابی می‌شود. در موقعیت PQRST سؤالات، بخشی از موقعیت یادگیری اولیه و بخشی از موقعیت آزمون هستند بنابراین می‌توان گفت که چرا افراد در این شیوه نسبت به تمرین مکرر نتایج بهتری را نشان می‌دهند. اگرچه این مورد به‌عنوان یک توضیح نویدبخش می‌باشد اما توضیح نمی‌دهد که چرا افرادی که دارای یادزدودگی کمتر هستند عملکرد بهتری در یادآوری تأخیری و درصد موارد حفظ کرده دارند چون از آن‌ها برای یادآوری آزاد تأخیری در موقعیت یادگیری اولیه سؤال نمی‌شود. یادگیری اولیه و آزمون باهم تطابق ندارند بنابراین رمزگردانی اختصاصی نمی‌تواند توضیح کاملی برای آن باشد.

کریک و لاکهارت (1972) ایده سطوح پردازش را بیان کردند که در آن مطالبی که در یک سطح عمیق پردازش می‌شوند، بهتر از مطالبی که به‌صورت سطحی پردازش می‌شوند در حافظه می‌مانند. به خاطر داشته باشید که شما نمی‌توانید مناطق کشتیرانی انگلیس را به خاطر بیاورم؛ و این به خاطر آن است که شما آن‌ها را به‌صورت عمیق پردازش نکرده‌اید در حالی که 30 استان ایران را به‌خوبی پردازش کرده‌اید و می‌توانید آن‌ها را به خاطر بیاورید. مسئله شنیدن و دیدن مطالب نیست؛ اگر فرد می‌خواهد به‌خوبی چیزی را به خاطر بیاورد باید در مورد مطالبی که یاد می‌گیرد، فکر کند، سؤال کند و آن را به چیز دیگری ربط دهد، یا به عبارت دیگری آن را پردازش کند. به نظر می‌رسد روش PQRST منجر پردازش عمیق‌تری نسبت به شیوه تمرین مکرر می‌باشد زیرا افراد مجبور هستند که درباره متن و آنچه گوش می‌دهند یا می‌خوانند، فکر کنند تا هر یک از مراحل تکمیل شوند.

روان شناسان و درمانگران می‌توانند از این فن برای افراد دچار اختلال حافظه جهت کمک به یادآوری مطالب کلامی استفاده کنند. این شیوه اساساً به‌عنوان بخشی از مهارت‌های مطالعه برای افرادی استفاده می‌شود که علاقه‌مند به ادامه تحصیلات هستند. این شیوه، انعطاف‌پذیر می‌باشد، بنابراین به‌عنوان مثال به هنگام کار با افراد دارای اختلال شدید، می‌توان با آن‌ها در انجام تکالیف با خواندن مطالب با آن‌ها یا برای آن‌ها همراه شد و به آن‌ها کمک کرد که سؤالات را طرح کنند و این شیوه را به‌گونه‌ای دنبال کنند که دیگر تهدید کننده نباشد. در انتهای دیگر، فرد می‌تواند مراحل را روی یک کارت بنویسد و از افراد دارای اختلال حافظه بخواهد از طریق این مراحل خودشان کار کنند. شیوه PQRST می‌تواند برای مقالات روزنامه، داستان‌های کوتاه، مقالات مجلات، کتاب‌ها، مطالب علمی یا هرچه نیاز به حفظ کردن داشته باشد بکار رود. در هرجایی که بکار گرفته شود، احتمالاً این روش بر روی یک پاراگراف یا قطعه کوچک در هر زمان نسبت به‌کل فصل یا داستان یا مقاله علمی دارای اثر بهتری می‌باشد. این شیوه به‌صورت خودانگیخته توسط بسیاری از افراد دچار اختلال حافظه استفاده نمی‌شود. در یک مطالعه در مورد وسایل و راهبردهای کمک حافظه مورد استفاده بازمانده‌های آسیب مغزی، ایوانز و همکاران (2003) دریافتند که از حدود 100 فرد مصاحبه شده حتی یکی از آن‌ها، استفاده از این راهبرد را بیان نکرد. هرچند در برخی مراکز توان‌بخشی از این راهبرد استفاده می‌شود و افراد کمی از آن به‌تنهایی یا با کمک درمانگران جهت یادگیری برخی اطلاعات استفاده می‌کنند. به نظر می‌رسد که برای افرادی که دارای مشکلات حافظه‌ای با شدت کمتر هستند نتایج بهتری ارائه می‌دهد، اگر آن‌ها حداقل بعد از یک تأخیر برخی اطلاعات را یادآوری کنند آنگاه PQRST ممکن است میزان به خاطر سپاری را افزایش دهد.

یادگیری بدون خطا[12]

یکی از شیوه‌های اصلی در توان‌بخشی حافظه، کمک کردن به افراد دارای اختلال حافظه می‌باشد تا به‌صورت مؤثرتری مطالب را یاد بگیرند. در میان ما، افرادی که دارای عملکرد حافظه کافی برای به خاطر آوردن اشتباهات پیشین هستند می‌توانند از یادگیری آزمایش و خطا، سود ببرند اما برای کسانی که نمی‌توانند پاسخ‌های اشتباه را به خاطر بیاورند این روش، شیوه خوبی نیست. در حقیقت، ارائه یک پاسخ غلط ممکن است قوی‌تر شود یا آن پاسخ را تقویت کند. این واقعیت فرضیه اساسی و زیربنای یادگیری بدون خطا می‌باشد. یادگیری بدون خطا، یک فن آموزش است که در آن تا جایی که امکان دارد در زمان یادگیری یک مهارت جدید یا کسب اطلاعات جدید افراد را از انجام اشتباه باز می‌دارند.

این فن را با شیوه‌های متعددی می‌توان انجام داد ازجمله ارائه دستورالعمل شفاهی یا کتبی یا هدایت فرد از طریق انجام یک تکلیف. اصل آن است که در طول یادگیری از ارتکاب اشتباهات جلوگیری شود و احتمال پاسخ‌های پر خطا را کم کرد. شواهدی وجود دارد که همچنین میمون‌ها می‌توانند با یادگیری بدون خطا، بهتر یاد بگیرند. براستد، باسی، موری و وایز[13] (2005) دریافتند که خطاهای انجام شده پیش از اولین پاسخ صحیح در میمون‌ها گروه کنترل، یادگیری کوشش اول را به تعویق می‌اندازد.

پایه‌های نظری یادگیری بدون خطا

در زیربنای یادگیری بدون خطا دو زمینه نظری وجود دارد:

اولین آن‌ها، اثر تریس[14] (1963، 1966) در زمینه روان‌شناسی رفتاری می‌باشد. او کبوتران را آموزش داد که کلیدهای قرمز را از کلیدهای سبز تشخیص دهند، در این فن کبوتران در زمان یادگیری خطا نمی‌کردند یا خطاهای بسیار کمی داشتند. به‌علاوه، گزارش شده است که کبوترانی که با یادگیری بدون خطا شرطی شدند رفتار هیجانی کمتری نسبت به آن‌هایی که با یادگیری آزمایش و خطا، یاد گرفتند، نشان دادند.

به‌زودی اصل یادگیری بدون خطا برای بچه‌های دارای مشکلات یادگیری بکار گرفته شد (سیدمن و استودارد[15]، 1967). آن‌ها اصول یادگیری بدون خطا را بر آموزش کودکان جهت تمایز بیضی و دایره بکار گرفتند. کآلن[16] (1976)، جونز و ایرز[17] (1992) و والش و لامبرتز[18] (1979( از آن برای آموزش کودکان دارای تأخیر تکالیف رشدی ازجمله برای تمایز وزن و اندازه استفاده کردند.

کآلن (1976) اعتقاد داشت که اگر در طول یادگیری، خطا صورت گیرد یادآوری آنچه که آموزش داده شده است مشکل می‌شود. او همچنین خاطر نشان می‌کند که در طول یادگیری بدون خطا، تقویت بیشتری اتفاق می‌افتد زیرا فقط موفقیت رخ می‌دهد و شکست هرگز رخ نمی‌دهد. امروزه، یادگیری بدون خطا یک فن آموزش پر استفاده برای افراد مبتلا به مشکلات یادگیری است.

اصل زیر بنایی دوم نیز از مطالعات حافظه و یادگیری ناآشکار از روان‌شناسی شناختی و عصب روانشناسی شناختی نشئت گرفته است. اگرچه از دهه‌هایی پیش مشخص شده است که افراد دارای اختلال حافظه می‌توانند برخی مهارت‌ها و اطلاعات را به‌صورت بهنجار از طریق توانایی‌های یادگیری ناآشکار دست نخورده (یا نسبتاً سالم) یاد بگیرند، کاربرد این دانش برای کاهش مشکلات در زندگی واقعی که افراد مبتلا به نواقص عضوی حافظه با آن روبرو هستند، دشوار است.

گلیسکای و شاکتر، (1988)؛ گلیسکای و همکاران، (1986) تلاش کردند از توانایی‌های ناآشکار سالم برای آموزش اصطلاحات رایانه‌ای به افراد مبتلا به یادزدودگی با استفاده از یک شیوه که آن‌ها آن را روش محو سرنخ‌ها (vc) نامیدند استفاده کنند. علیرغم برخی موفقیت‌ها، روش محو سرنخ مستلزم تلاش و صرف زمان زیادی از سوی هم آزمایشگر و هم افراد مبتلا به یادزدودگی می‌باشد؛ به عبارت دیگر حافظه و یادگیری ناآشکار مستلزم تلاش نیست زیرا بدون یادآوری هشیارانه رخ می‌دهد. این مسئله به همراه سایر ناهنجاری‌های خاص مشاهده شده در طول یادگیری ناآشکار (مثل مشاهداتی که در یک تصویر بخش‌بندی شده / روش آمادگی ادراکی و جود دارد اگر یک بیمار دارای یادزدودگی یک بخش را در زمان ارائه اولیه، اشتباه نام‌گذاری کند، این خطا ممکن است در ارائه‌های متوالی تکرار شود.) باعث شد که بدلی و ویلسون (1994) این سؤال را مطرح کنند که آیا بیماران دارای یادزدودگی، اگر از خطا کردن آن‌ها در طول فرایند یادگیری، جلوگیری شود می‌توانند بهتر یاد بگیرند. در یک مطالعه با 16 شرکت‌کننده جوان و 16 فرد مسن در گروه کنترل و 16 فرد مبتلا به یادزدودگی شدید با استفاده از یک روش تکمیل تنه کلمه، دریافتند که اگر از انجام خطا توسط آن‌ها در طول فرآیند یادگیری جلوگیری شود، افراد مبتلا به یادزدودگی، بهتر یاد می‌گیرند.

بدلی و ویلسون (1994) بر این باور بودند که یادگیری بدون خطا بهتر از یادگیری آزمون و خطا است زیرا آن بر پایه حافظه ناآشکار است. چون افراد مبتلا به یادزدودگی نمی‌تواند از حافظه آشکار به‌طور مؤثر استفاده می‌کنند، آن‌ها مجبورند به حافظه ناآشکار اعتماد کنند. این نظام قادر به تمایز بین پاسخ‌های درست و خطاها نیست، بنابراین بهتر است از ابتدا، جلوی اشتباهات گرفته شود. در صورت عدم وجود حافظه رویدادی کارآمد، درواقع ارائه یک پاسخ نادرست ممکن است قوی‌تر شود یا خطا را تقویت کند. منطق مشابه ارائه شده توسط هودر و هسلم[19] (2006) نشان می‌دهد که حذف خطاها رقابت ردهای حافظه را کاهش می‌دهد و در نتیجه عملکرد حافظه را تسهیل می‌کند.

راه دیگر برای درک و تبیین یادگیری بدون خطا، استفاده از اصل انعطاف‌پذیری و یادگیری هب است (هب، 1949). در سطح سیناپسی، اصل انعطاف‌پذیری هب اشاره دارد به افزایش قدرت سیناپسی بین سلول‌های عصبی که باهم شلیک می‌کنند (نورون‌های که باهم شلیک می‌کنند باهم یک رشته می‌شوند). اصل یادگیری هب اشاره به شناسایی دروندادهای موقتاً مرتبط دارد. اگر یک درونداد یک الگوی فعالیت عصبی را برانگیزاند آنگاه مطابق قواعد یادگیری هب، تمایل به فعال‌سازی همان الگو در دفعات بعد نیرومند می‌شود. به این معنا که احتمال ارائه پاسخ مشابه در آینده، درست یا نادرست، افزایش می‌یابد. (مکلند، توماس، مکندلیس و فیز[20]، 1999)؛ مانند حافظه ناآشکار، یادگیری هب، مکانیسمی برای حذف خطاها ندارد.

 

 

مطالعات یادگیری بدون خطا با افراد مبتلا به اختلال حافظه

بعد از مطالعه بدلی و ویلسون (1994) اصول یادگیری بدون خطا به‌سرعت در توان‌بخشی افراد مبتلا به اختلال حافظه پذیرفته شد. ویلسون، بدلی، ایوانز و شیل[21] (1994) به توصیف تعدادی از مطالعات موردی پرداخته‌اند که در آن‌ها به افراد مبتلا به یادزدودگی، چندین کار مانند یادگیری نام درمانگران، یادگیری تنظیم یک سازمان دهنده الکترونیکی و یادگیری بازشناسی اشیا، آموزش داده شده است. به هر کدام از شرکت‌کنندگان دو کار مشابه به شیوه پر خطا یا بدون خطا آموزش داده شده است، در تمام موارد، یادگیری بدون خطا، برتر از یادگیری پر خطا بود. ویلسون و ایوانز (1996) در مطالعه دیگر از این یافته‌ها حمایت کردند. اسکوایرز، هانکین و پارکین (1996) به یک مرد مبتلا به یادزدودگی با روش یادگیری بدون خطا، طرز استفاده از یک نوت بوک را آموزش دادند. پارکین، هانکین و اسکوایرز (1998) به مردی مبتلا به آنسفالیت، نام سیاستمداران را آموزش دادند و همان گروه (اسکوایرز، آلدریچ، پارکین و هانکین، 1997) دریافتند که روش یادگیری بدون خطا، به افراد مبتلا به یادزدودگی را قادر به یادگیری تداعی‌های جدید و کسب مهارت‌های پردازش کلمه می‌کند. اوکارول، راسل، لاوری و جانستون[22] (1999) نیز نشان داد که روش‌های یادگیری بدون خطا برای افراد مبتلا به اسکیزوفرنی مفید است. از نظر ایوانز (2000) افراد مبتلا به یادزدودگی شدید نسبت به کسانی که آسیب کمتری دیده‌اند از روش یادگیری بدون خطا، بهره بیشتری می‌برند؛ اگرچه این روش تنها زمانی بکار می‌رود که بین یادگیری و یادآوری، فاصله نسبتاً کوتاهی (حدود یک ساعت) باشد.

این سؤال که تا چه مدت، مزیت یادگیری بدون خطا باقی می‌ماند، مورد بحث است. یک بیمار بنام جیسون، (ویلسون، 1999)، اطلاعاتی را که از طریق یادگیری بدون خطا یاد گرفته بود را برای حداقل سه ماه نگهداشت، کلر و همکاران (1999،2000،2001؛ کلر، ویلسون، کارتر، روث و هودجز، 2002) نگهداشت قابل‌توجه یادگیری در یک بیمار را بعد از دو سال نشان دادند. از طرف دیگر رویس و کسلز[23] (2005) بیان کردند که اثر یادگیری بدون خطا کوتاه‌مدت است. یکی از تلویحات این یافته‌ها آن است که برای افزایش اثربخشی یادگیری بدون خطا باید با بسط مرور ذهنی ترکیب شود.

کلر و همکاران (1999، 2000، 2001،2002) از تکنیک‌های یادگیری بدون خطا برای افراد مبتلا به آلزایمر استفاده کرده‌اند. در مطالعه اول، کلر و همکاران (1999) توانستند به یک پیرمرد 74 ساله به نام V. J در مراحل اولیه آلزایمر، نام همکاران در یک کلوپ اجتماعی را آموزش دهند بر اساس اصول یادگیری بدون خطا، از حدس زدن و خطا تا حد امکان جلوگیری شد؛ آن‌ها از ترکیب راهبردها ازجمله یافتن یک ویژگی متمایز چهره، زنجیره سازی روبه عقب و بسط مرور ذهنی، استفاده کردند. برای مثال یکی از همکاران بیمار، ملیحه نام داشت و این نام با استفاده از ترکیب همه روش‌های قبلاً توصیف شده، یاد گرفته شد، مشخصه متمایز انتخابی، لبخند ملیح او بود؛ که از V. J خواسته شد این مشخصه را با نام او تداعی کند (ملیحه با لبخند ملیح)[24]. همزمان از زنجیره سازی روبه عقب نیز استفاده شد؛ به بیمار شکل‌های مختلفی از نام همکارش را که به‌تدریج حروف بیشتری از این نام حذف می‌شد نشان داده می‌شد به‌عنوان مثال: ملیحه، ملیح… ، ملی… .،… ..؛ این بیمار حروف حذف شده را کامل کرد و سرانجام این نام را بدون هیچ سرنخی یاد گرفت؛ این دو راهبرد با مرور ذهنی بسط یافته ترکیب شدند. روش دیگر به نام یادآوری بافاصله معروف است که در آن اطلاعاتی که باید به خاطر آورده شوند بعد از ارائه، بلافاصله آزمون می‌شوند، دوباره بعد از یک تأخیر بسیار کوتاه و سپس با یک تأخیر کمی بیشتر آزمون می‌شوند و این روند ادامه می‌یابد. V. J نام همکاران را با استفاده از عکس‌ها در جلسات درمان حافظه یاد گرفت و در یک کلوپ اجتماعی با صدا زدن نام همکاران، آن را تعمیم داد. یک مطالعه مشابه با یک مرد دیگر مبتلا به آلزایمر، نتایج قابل مقایسه‌ای نشان داد (کلر و همکاران، 2003).

متزلر – بدلی و اسنودن[25] (2005) یک مطالعه تا حدودی مشابه با چهار بیمار مبتلا به آلزایمر اما جهت بررسی یادگیری هم مطالب جدید و هم مطالب آشنا، انجام داده‌اند (V. J مطالب آشنا را دوباره یاد گرفت، اما مطالب جدید به او آموزش داده نشده است). اگرچه آن‌ها دریافتند که برای این گروه یادگیری بدون خطا مزیت‌های قابل‌توجهی نسبت به یادگیری پر خطا دارد، این مزیت همیشه نیست زیرا برخی بیماران در شرایط یادگیری پر خطا نیز یاد می‌گیرند آن‌ها بحث کردن که یادگیری بدون خطا ممکن است برای افراد مبتلا به یادزدودگی عمیق مفید باشد. همچنین ایوانز و همکاران (2000) این مطلب را در مورد افراد مبتلا به اختلال حافظه غیر پیش‌رونده بیان کرده‌اند. با این وجود در یک مطالعه با افراد پیر و جوان فاقد آسیب مغزی (کسلز و دی هان[26]، 2003) مشخص شد که پیشگیری از اشتباهات در طی یادگیری، منجر به عملکرد بهتر برای هر دو گروه می‌شود.

در حال حاضر، شواهد قابل‌توجهی وجود دارد که یادگیری بدون خطا برتر از یادگیری پر خطا برای افراد مبتلا به اختلال شدید حافظه است. در یک فرا تحلیل در مورد یادگیری بدون خطا، کسلز و دی هان (2003) اندازه اثر بزرگ و معناداری برای یادگیری بدون خطا پیدا کردند. با این وجود در مورد مزایای یادگیری بدون خطا برای افراد مبتلا به اختلال حافظه با شدت کمتر، اختلاف‌نظر وجود دارد.

مک کنا و گرهند[27] (2002) نشان دادند که یادگیری بدون خطا در یادگیری مجدد مفاهیم معنایی دیداری و کلامی برای یک بیمار مبتلا به یادزدودگی مفید بوده است و همچنین نشان دادند که حفظ این اطلاعات پس از چندین ماه، بدون هیچ درمان دیگری، به‌خوبی همسرش بود که به‌عنوان کنترل عمل می‌کرد.  چندین مطالعات به بررسی یادگیری بدون خطا برای افراد دارای مشکلات زبانی و به‌ویژه مشکلات واژه‌یابی یا آنومی پرداخته‌اند. یک مطالعه فواید قابل‌توجهی برای یادگیری بدون خطا برای درمان آنومی در یک بیمار مبتلا به دمانس یافت (فراتالی و لاپویینت[28]، 2004). با این‌حال، نتایج مجموعه‌ای از مطالعات توسط فیلینگهام و همکاران (فیلینگهام، هاجسون، سیج و لمبون – رالف، 2003؛ فیلینگهام، سیج و لمبون – رالف، 2005 الف، 2005 ب، 2006) ظاهراً نشان می‌دهند که هیچ تفاوتی بین یادگیری بدون خطا و پر خطا برای درمان آنومی وجود ندارد. با توجه به اینکه هر دو نوع یادگیری منجر به موفقیت مساوی شده‌اند و یادگیری بدون خطا به دلیل شکست‌های کمتر، معمولاً توسط بیماران ترجیح داده می‌شود، شاید یادگیری بدون خطا باید روش انتخابی باشد.

ویلسون و منلی[29] (2003) بیان کرده‌اند که ترکیبی از آموزش حفظ توجه و یادگیری بدون خطا ممکن است مراقبت از خود در افراد دچار غفلت یک‌طرفه را بهبود دهد و همچنین مطالعات اندکی به مقایسه یادگیری بدون خطا و پر خطا برای آموزش تکالیف حرکتی پرداخته‌اند. برای مثال مسترز و مکسول (2004) یک تکلیف حرکتی را به بیماران مبتلا به بیماری پارکینسون با دو روش یادگیری بدون خطا و پر خطا آموزش دادند. آن‌ها دریافتند که در شرایط یادگیری بدون خطا، یادگیری قوی‌تر رخ می‌دهد.

بدلی و ویلسون (1994) بر این باورند که یادگیری بدون خطا به‌عنوان یک روش آموزش برای افراد دچار اختلال حافظه کارآمد است زیرا بیمار مبتلا به یادزدودگی به حافظه ناآشکار متکی هستند. علی‌رغم اینکه، تبیین‌های دیگری وجود دارد برای مثال مزیت یادگیری بدون خطا می‌تواند به دلیل فرایندهای حافظه آشکار باقیمانده یا ترکیب هر دو نظام حافظه ناآشکار و آشکار باشد. هانکین، اسکوایرز، پارکین و تیدی[30] (1998) استدلال کرده‌اند که این موضوع به‌طور کامل ناشی از اثرات پیشگیری از خطا در توانایی حافظه آشکار باقی مانده است نه حافظه ناآشکار. تایلبای[31] و هسلم (2003) خاطر نشان می‌کنند که مزیت یادگیری بدون خطا به دلیل فرایندهای همزمان حافظه آشکار باقی مانده است. اگرچه آن‌ها نقش فرایندهای حافظه ناآشکار را رد نمی‌کنند. بر اساس نظر این نویسندگان، تبیین این مسئله، پیچیده است و افراد مختلف ممکن است بر فرایندهای مختلف تأکید کنند. کسلز، بوخورست و پوستما[32] (2005) از این نظریه حمایت کرده‌اند.

با این وجود، یک مطالعه توسط پیج، ویلسون، شیل، کارتر و نوریس[33] (2006) بیان می‌کند که محفوظ ماندن حافظه ناآشکار در غیاب حافظه آشکار برای بروز یادگیری بدون خطا، کافی است. آن‌ها بحث‌های هانکین و همکاران (1998) را به چالش می‌کشند زیرا تکلیف طراحی شده آن‌ها برای حافظه ناآشکار به‌گونه‌ای بوده است که احتمالاً به حافظه ناآشکار برای خطاهای قبلی حساس بوده است. از این گذشته، یک عنصر یادگیری پر خطا در حافظه آشکار هر دو شرایط یادگیری بدون خطا و در یادگیری پر خطا وجود داشته است. آن‌ها همچنین تایلبای و هسلم (2003) را به چالش می‌کشند زیرا در این مطالعه، دو سؤال جداگانه باهم ترکیب شده است: آیا مزیت یادگیری بدون خطا به دلیل کمک حافظه ناآشکار است؟؛ آیا یادگیری در شرایط یادگیری بدون خطا به علت حافظه ناآشکار است؟ شاید برخی از افراد به هنگام یادگیری مطالب از هر دو نظام حافظه آشکار و ناآشکار استفاده کنند، اما این استدلال را نفی نمی‌کند که مزیت یادگیری بدون خطا به خاطر حافظه ناآشکار، به‌خصوص حافظه ناآشکار برای اشتباهات قبلی پس از یادگیری پر خطا است.

تایلبای و هسلم (2003) سه گروه از بیماران مبتلا به درجات مختلف اختلال حافظه در شرایط یادگیری بدون خطا و یادگیری پرخطا را بررسی کردن. آن‌ها استدلال می‌کنند که اگر حافظه ناآشکار مسئول مزیت یادگیری بدون خطا است، پس هر سه گروه باید به‌خوبی هم تکالیف را انجام دهند. تفاوت بسیار معنی‌داری بین آن‌ها وجود داشت و افراد کمتر آسیب دیده، عملکرد بهتری داشتند. بدون شک این به این معنی است که گروه کمتر آسیب دیده با حافظه ناآشکار بهتر، از هر دو نظام استفاده کرده‌اند اما این مطلب، شواهدی در مورد منبع و علت مزیت یادگیری بدون خطا بر یادگیری پر خطا، ارائه نمی‌دهد. هنگامی که آن‌ها میزان برتری یادگیری بدون خطا بر یادگیری پرخطا را بررسی کردند، گروه به‌شدت دچار اختلال به‌خوبی دیگران تکالیف را انجام داده بودند. با این فرض که گروه به‌شدت دچار اختلال، عملکرد حافظه آشکار، بسیار ضعیفی دارند، تطبیق این یافته با این ادعا که نتایج به علت حافظه آشکار باقی مانده می‌باشد، دشوار است. در تلاش برای روشن شدن موضوع، پیج و همکاران (2006) تکالیف تکمیل تنه کلمه را به دو شیوه یادگیری پرخطا یا یادگیری بدون خطا به افراد دچار اختلال متوسط و شدید حافظه دادند. دستورالعمل یا یادآوری آشکار یا ناآشکار را تشویق می‌کرد. آن‌ها همچنین تکالیف بازشناسی و یک تکلیف حافظه منبع را برای نشان دادن سهم حافظه آشکار و ناآشکار تحت دو شرایط، اجرا کردند. آن‌ها می‌خواستند ثابت کنند که یادگیری بدون خطا حتی در افراد فاقد حافظه آشکار بر اساس آزمون‌های حافظه، قوی است بنابراین در حمایت از این دیدگاه که حافظه ناآشکار برای بروز مزیت یادگیری بدون خطا، کافی است یا به‌عبارت‌دیگر عملکرد حافظه آشکار باقی مانده، برای این مزیت، لازم نیست.

پیج و همکاران (2006) دریافتند که افراد مبتلا به نقصان‌های شدید و متوسط در تکالیف بازشناسی که متضمن خطاهایشان نبود، عملکرد خوبی داشتند. وقتی از آن‌ها خواسته شد که بین اشتباهات خود و کلمه‌ها اصلی هدف، تمایز قائل شوند، آن‌ها قادر به انجام این کار بودند. افراد مبتلا به اختلال شدید، فاقد حافظه منبع بودند و افراد مبتلا به اختلال متوسط، حافظه منبع ضعیفی داشتند؛ بنابراین، افراد دچار اختلال حافظه مزیت یادگیری بدون خطا بر یادگیری پرخطا را نشان دادند و این امر به اینکه از آن‌ها درخواست یادآوری ناآشکار یا آشکار شده است، بستگی ندارد. آن‌ها نتوانستند خطاهای خود را از هدف‌های واقعی، تشخیص دهند؛ و آن‌ها نتوانستند بگوید که اطلاعات خود را از چه منبعی به دست آورده‌اند. همه این شواهد نشان می‌دهند که حافظه ناآشکار می‌تواند توضیح دهد که چرا افراد فاقد حافظه آشکار یا دارای حافظه آشکار بسیار اندک، می‌تواند تحت شرایط خاص مانند یادگیری بدون خطا، یاد بگیرند. لازم به یادآوری است که یادگیری بدون خطا، یک برنامه درمان نیست. بلکه، توصیف و یا روشی است که در آن، تکالیف برای حذف و یا کاهش خطاها، دست‌کاری می‌شوند (فلینگهام و همکاران، 2003). راه‌های بسیاری برای کاهش احتمال خطا، وجود دارد مانند ارائه دستورالعمل مکتوب، هدایت فرد از طریق یک تکلیف خاص، یا مدل‌سازی مراحل یک روش به‌صورت گام به گام.

[1] Rehearsal

[2] Rote Rehearsal,

[3] Chase & Falcon

[4] Preview, Question, Read, State & Test

[5] Survey, Question, Read, Recall & Review

[6] Craniotomy

[7] Closed Head Injury

[8] Penetrating Brain Injury

[9] Wilcoxon Matched-Pairs Test

[10] Franzen, Roberts, Schmits, Verduyn & Manshadi

[11] Bussman-Mork, Hildberandt, Giesselmann & Sachsenheimer

[12] Errorless Learning (El)

[13] Brasted, Bussey, Murray & Wise

[14] Terrace

[15] Sidman & Stoddard

[16] Cullen

[17] Jones & Eayrs

[18] Walsh & Lamberts

[19] Hodder & Haslam

[20] Mcclelland, Thomas, Mccandliss & Fiez

[21] Shiel

[22] O’carroll, Russell, Lawrie & Johnstone

[23] Ruis & Kessels

[24] در متن انگلیسی نام Gloria  با واژه Gleaming ارتباط داده شده است

[25] Metzler- Baddeley & Snowden

[26] De Haan

[27] Mckenna & Gerhand

[28] Frattali & Lapointe

[29] Manly

[30] Tidy

[31] Tailby

[32] Boekhorst & Postma

[33] Page,Wilson, Shiel, Carter & Norris

Author: 92